Estabilização dinâmica

Estabilização dinâmica

Introdução

O funcionamento fisiológico normal da coluna depende da movimentação normal de cada unidade motora, que consiste em duas vértebras e o disco entre elas. Embora a artrodese da coluna vertebral venha sendo usada para o tratamento de diversas patologias da coluna, esta leva a perda de movimentação dos níveis em que houve a fusão e como conseqüência pode sobrecarregar os níveis adjacentes podendo levar há sua degeneração precoce. Proponentes das técnicas de estabilização dinâmicas acreditam que estas podem levar a correção dos problemas minimizando o risco de degeneração dos níveis adjacentes.

Os dispositivos de estabilização dinâmica lombares podem ser anteriores e posteriores. Os anteriores são a prótese de disco e os substitutos do núcleo pulposo. Já os posteriores podem ser divididos em duas categorias: os espaçadores interespinhosos, os estabilizadores pediculares.

Este capítulo será focado nos espaçadores interespinhosos e nos estabilizadores pediculares.

 

Avaliação Clínica

A avaliação do paciente candidato a este tipo de procedimento cirúrgico inicia-se com história e exame físico detalhado.

Na história clinica deve-se atentar ao local de dor do paciente, se há presença de dor irradiada ou referida, se há presença de sintomas de claudicação neurogênica, o tempo e a intensidade da dor do paciente, se há doenças reumatológicas presentes, se houve cirurgia prévia, deve se saber quais foram os tratamentos prévios para sua queixa e por quanto tempo foi feito o tratamento conservador.

No exame físico, deve-se avaliar amplitude de movimento da coluna, pontos de dor local e irradiada, deve-se observar se há laségue positivo, deve avaliar as articulações sacro ilíacas, os quadris e os joelhos a procura de lesões locais e deve-se realizar um exame neurológico minucioso.

 

Avaliação Radiológica

O paciente deve ser avaliado com radiografias em AP, P e perfil dinâmico a procura de deformidades, listeses, e instabilidades locais. O que, no caso de listese de alto grau, seria uma contra-indicação para os procedimentos de estabilidade dinâmica.

O paciente ainda deve ser submetido à RNM de coluna lombo-sacra para avaliar as possíveis causas da sua dor. Entre as causas principais esta a doença degenerativa discal, hérnia de disco, estenose de canal e artrose facetária.

 

Espaçadores Interespinhosos

O conceito dos espaçadores interespinhosos, iniciou-se com a observação que muitos pacientes com sintomas de estenose de canal vertebral pioram com a extensão e melhoram com a flexão do segmento acometido. Os espaçadores interespinhosos, biomecanicamente, trabalham, em geral, no sentido de impedir a extensão da unidade funcional, diminuído a carga em cima das facetas, e aumentando a área interna do canal vertebral, sem no entanto interferir com a flexão ou a lateralização da coluna. O aumento da área interna do canal vertebral acontece principalmente, devido a diminuição da redundância do ligamento amarelo que está presente nestes pacientes e devido a diminuição da pressão discal posterior, diminuindo assim o abaulamento discal. Existem ainda estudos que comprovam que este tipo de dispositivo não altera a pressão dos discos dos segmentos adjacentes assim como não altera a movimentação dos mesmos.

O primeiro trabalho com espaçadores espinhosos foi feito com o chamado “Minns” que era um dispositivo de silicone em forma de halteres. O estudo “in vitro” provou que o espaçador era capaz de diminuir a pressão no disco e nas facetas no segmento em que foi implantado, porém não houve ensaios clínicos com este material8. 

Existem atualmente alguns dispositivos no mercado entre eles podemos citar o DIAM (Meditronic), o Wallis (Abbott) e o  X-Stop (Zimmer).

O DIAM da Meditronic consiste em um espaçador de silicone coberto com polietileno. Ele é seguro no local de implantação por duas fitas, uma colocado no espinhoso acima e outra abaixo. (Figura 1) Schiavone e Pasquale em seu estudo com este material realizaram uma série de casos com 22 pacientes e seguimento de 10 meses. Neste estudo o autor descreve que 16 pacientes tiveram uma melhora excelente e 4 tiveram uma boa melhora. O autor conclui o material e simples e de fácil implantação, porém necessita de trabalhos controlados randomizados para melhor avaliação9.

Figura 1 - DIAM

 

O segundo implante denominado Wallis da Abbott (Figura 2) foi desenvolvido por Senegas. O Implante é composto por um espaçador de PEEK (polietereterquetone) e duas fitas que são passadas no espinhoso superior e no espinhoso inferior. Segundo o autor as indicações para o método não se resume a estenose de canal e pode ser usado nas seguintes situações: pós discectomia em que foi retirada grande quantidade de disco, em uma nova discectomia por recidiva de hérnia de disco, em uma discectomia em um nível de transição como L5 sacralizado, em caso de lombalgia com alteração modic tipo 1 e em doença degenerativa discal de nível adjacente a uma fusão10.  No seu estudo mais recente Senegas, em sua série de casos avaliou 107 pacientes com implantação de Wallis em casos de hérnia de disco e estenose de canal com seguimento de 13 anos. Foi necessário a retirada do material em 20 pacientes que foram submetidos à fusão, o restante, 87 pacientes, mantiveram o material pelo período de estudo e apresentavam melhora dos índices SF-36, Owestry e VAS significantes (p<0,05).

Figura 2 - Wallis

O último implante, denominado X-Stop, (Figura 3) por sua vez é um implante de titânio, e não possui nenhum tipo de fita para manutenção de sua posição. Fundamentalmente é usado em casos de estenose de canal associados a sintomas de claudicação neurogênica.

Figura 3 - XStop

 

A técnica de implantação é simples e rápida, podendo até em alguns casos ser feita sob anestesia local apenas.

Zucherman em um estudo randomizado multicêntrico com 191 pacientes e seguimento de 2 anos encontrou melhores resultados com o uso do X-Stop do que com uso de infiltração epidural (controle).

Devido à consideração anatômicas, nenhum dos implantes interespinhosos, se presta para uso no espaço L5-S1.

Estabilizadores Pediculares

Nas últimas duas décadas a principal justificativa para a fusão do segmento motor foi o conceito de instabilidade. Embora ainda hoje este conceito seja difícil de definir, pacientes que apresentam segmentos com mobilidade anormal nas radiografias em flexo-extensão, especialmente nos casos de espondilolisteses, se beneficiariam da fusão. Porém a grande maioria dos pacientes com lombalgia não apresenta qualquer sinal de instabilidade.

Atualmente acredita-se que os sintomas de dor lombar em geral estão mais associados com descarga anormal de peso do que alteração da movimentação.

A dor relacionada ao segmento motor pode originar: das placas terminais vertebrais, do anulo discal, do periósteo vertebral, das facetas e até dos tecidos moles ao redor destas estruturas.

As alterações degenerativas presentes no disco parecem iniciar o processo e  ocorrem de maneira irregular, alterando as propriedades isotrópicas do mesmo.  Assim o disco se torna não homogêneo, com áreas de colágeno condensado e áreas de colágeno degenerado.  A distribuição das cargas nas placas terminais se torna assim não uniforme, com áreas de maior pressão e de menor pressão.

A má distribuição das cargas pode se intensificar ainda com a posição do paciente, piorando ainda mais a distribuição das pressões (teoria da pedra no sapato).

Com o tempo e a progressão da degeneração, o disco se torna mais homogêneo e com menos movimento, o que em grande parte dos pacientes acarreta da melhora da dor.

Essa teoria ajuda a explicar alguns dilemas que ainda estão presentes a respeito da dor lombar, como porque paciente pode apresentar degeneração discal em exames de imagem sem dor e porque a lombalgia tem um componente postural importante.

Os estabilizadores pediculares diminuem o movimento patológico anormal mantendo a movimentação e melhorando a distribuição das cargas no disco, podendo ser usados em qualquer segmento lombar.

Os dispositivos pediculares dinâmicos tiveram seu início com Graf que inventou o sistema ligamentar de Graf (Figura 4). Este sistema consistia em uma banda não elástica ao redor de dois parafusos, a coluna seria colocada em leve extensão e a banda então era colocada. O dispositivo foi desenvolvido para anular as forcas rotacionais da coluna travando as facetas em extensão. Este sistema permitia movimentação em flexão e tinha como o grande problema o fato de causar uma estenose foraminal. Apesar de ter sido amplamente utilizado não há nenhum estudo de boa qualidade a respeito deste material e estudos recentes como o de Rigby desaconselham o uso deste sistema.

Figura 4 - Graf

 

O segundo sistema denominado Dynesis (Zimmer) (Figura 5) tem uma proposta diferente, pois tenta controlar tanto a flexão como a extensão. Ele consiste em uma banda de tensão com um espaçador elástico. Em flexão há um cordão que atua com banda de tensão controlando este movimento  e em extensão os tubos elásticos atuam como um espaçador elástico restringindo a amplitude deste movimento.

Figura 5 - Dynesis

 

Schnake avaliou em uma série de casos com 26 pacientes com diagnostico de estenose de canal e claudicação neurogênica a técnica de descompressão associada a estabilização dinâmica com Dynesis. Em seu estudo obteve 87,5% de sucesso terapêutico porém teve 17% de soltura do material. Segundo o autor nos pacientes em que houve soltura do material, não foi necessário uma reabordagem, pois os pacientes não eram sintomáticos.

Stoll realizou um estudo prospectivo multicêntrico para avaliar a eficácia e a segurança do Dynesis no tratamento de diversas patologias da coluna lombar. Foram avaliados e operados 83 pacientes com as seguintes patologias: (60.2%) estenose de canal, (24,1%) degeneração discal, (8,4%) herniação de disco e (6%) revisão de cirurgia de coluna.  O seguimento foi de 38 meses. Esse estudo mostrou resultados de melhora da dor e de taxas de reoperações comparáveis as técnicas de fusão.

Grob em outro estudo, com 31 casos em 2 anos de seguimento,  em que foi avaliado a satisfação do paciente, obteve melhora da dor em 67% porém  50% dos pacientes não realizariam novamente este procedimento e teve taxas de 17% de soltura de material e 19% de reoperações.

Com relação ao dynesis podemos concluir que apesar de ter sido demonstrado em estudos em cadáveres uma diminuição na pressão intra-discal e uma melhora na movimentação da unidade motora, ainda não há uma indicação precisa para o método e faltam estudos de qualidade controlados, randomizados que demonstrem um resultado satisfatório para o seu uso.

Existem ainda alguns outros dispositivos que vem sendo usados como o Cosmic (Ulrich-Technicare) e outros que ainda estão em fase de teste como o TOPS ( prótese dos elementos posteriores) e o FASS ( Sistema de estabilização com fulcro).

No caso do sistema Cosmic, (Figura 6) não há espaçador de borracha. O sistema consiste de parafusos e hastes rígidas porem na interface entre eles é permitido alguma  movimentação apenas no plano sagital.

Figura 6 - Cosmic

 

Já o TOPS material desenvolvido por Wilke , (Figura 7) a idéia é a substituição de todos os elementos posteriores inclusive das facetas. O implante consiste de parafusos pediculares e uma estrutura central que lembra uma prótese de disco, capaz de distribuir tanto forças de compressão como forças de tração. Este material foi avaliado apenas em estudos biomecânicos com cadáveres em que foi demonstrado que ele consegue mimetizar 85% do movimento normal da coluna após ampla descompressão.

Figura 7 - TOPS

 

Recentemente também dois autores, Sungupta e Mulholland descreveram um novo material para estabilização dinâmica, denominado FASS. (Figura 8) Este implante consiste de parafusos e uma banda de tensão posterior semelhante à técnica de Graf, porém aqui há um fulcro bem próximo a inserção dos parafusos (Figura 9). O estudo realizado em cadáveres demonstrou que com a inserção do fulcro, há uma melhor redução da pressão discal, principalmente na parte posterior, sem causar cifose no seguimento motor, o que seria o principal problema biomecânico do dynesis, este material não esta disponível no mercado.

Figura 8 - FASS

 

Figura 9 - (a) GRAF / (b) FASS

 

Hoje em dia existem no mercado diversos métodos de estabilização dinâmica anteriores e posteriores. Já existem trabalhos biomecânicos que comprovam o benefício teórico de quase todos eles, porém ainda hoje, faltam ensaios clínicos que comprovem a sua utilidade e segurança para o paciente, sendo que não há indicação clínica precisa para utilização deste tipo de material. Portanto é fundamental que estes materiais sejam analisados de maneira acadêmica para que no futuro próximo possam ser utilizados em situações precisas e com segurança para os pacientes.