Artrose

Artrose (Artrose Facetária Lombar)

Introdução

A artrose facetaria lombar é uma doença desafiadora, em geral está associada a outras patologias dos discos intervertebrais dificultando assim seu diagnóstico. Seu tratamento é controverso, porém a rizotomia ou neurólise facetaria é um dos procedimentos mais realizados nos EUA.

 

Objetivos

O Objetivo deste capítulo é realizar uma revisão da anatomia, biomecânica e função das articulações facetárias lombares, além de balizar de maneira clara o diagnóstico e tratamento da artropatia facetaria lombar.

 

Esquema Conceitual

Anatomia

As articulações facetárias são as articulações presentes entre as vértebras da coluna, elas foram o arco posterior e conectam uma vértebra na sua adjacente. São articulações sinoviais verdadeiras, possuem um espaço articular capaz de armazenar cerca de 1 a 1,5ml de líquido sinovial, possuem duas superfícies de cartilagem hialina e uma cápsula fibrosa. Esta cápsula fibrosa em geral tem 1mm de espessura e é composta quase que totalmente por colágeno, ela é mais espessa posteriormente e anteriormente é substituída pelo ligamento amarelo.

Cada faceta recebe inervação dupla, proveniente do ramo medial do primeiro ramo dorsal da raiz nervosa (figura 1), por exemplo um faceta entre as vértebras L4L5 receberá uma inervação proveniente da raiz nervosa L3 e outra da raiz nervosa de L42.

Figura 1 – Inervação das facetas através do ramo medial (circulo em vermelho).

 

Além das articulações facetárias os ramos dorsais inervam o músculo multífidus, o músculo interespinhoso e o periósteo no arco vertebral posterior.

A posição anatômica do ramo medial em geral é bem conhecida sendo que o ponto de partida esta localizado na junção da parte superior do processo transverso com face lateral do processo articular facetário. (figura 1).

Estudos histológicos demonstraram que as facetas articulares são ricamente inervadas e a presença de mecâno receptores encontrados nestas articulações levam a crer que elas tenha também funções proprioceptivas.

A unidade básica da coluna é formada por duas articulações facetárias e um disco intervertebral, em conjunto estas estruturas tem a função de suporte e estabilização, limitando os movimentos e prevenindo lesões.

A forma e a orientação das facetas determinam papel importante em como cada articulação protegerá a medula e a cauda equina de lesões. As facetas orientadas paralelas a um plano sagital permitem maior movimentação antero-posterior como na coluna lombar e facetas orientadas paralelas a um plano coronal permitem maior movimento rotatório como na coluna torácica. Além disso a posição das facetas pode estar associada a alterações degenerativas como nos estudos de Grobler e de Boden que acharam associação entre facetas mais sagitalizadas e a ocorrência de espondilolistese.

Com relação a distribuição de carga nas estruturas da coluna os discos intervertebrais são responsáveis pela absorção da maior parte da pressão distribuída na coluna sadia porém com o processo de envelhecimento e degeneração da coluna esta pressão pode aumentar nas articulações facetárias.

Kirkaldy-Willis descreveu com clareza este processo de envelhecimento em três fases a seguir: inflamatória, instabilidade e estabilização. Em geral os processos degenerativos relacionados as facetas estão mais associados as fases de instabilidade e estabilização (Figura 2). Além do processo degenerativo normal outras condições podem gerar dor facetaria como por exemplo: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite reativa, menisco sinovial encarcerado, condromalácia facetaria, pseudogota, infecção aguda ou crônica além de eventos traumáticos.

Figura 2 – Fases de degeneração segundo Kirkaldy-Willis

 

As patologias facetárias além da dor lombar podem gerar dor irradiada para membros inferiores por compressão da raiz nervosa no foramem pela própria hipertrofia facetaria ou pela formação de cistos sinoviais.

 

Epidemiologia

A prevalência da dor facetaria é muito difícil de ser avaliada pois como será mostrado a seguir o único método diagnóstico para este tipo de dor é o bloqueio do ramo medial controlado. Estudos em que apenas o bloqueio do ramo medial não controlado foi realizado mostraram uma variação de prevalência de 8 a 94% dependendo do estudo, sendo que aqueles estudos com bloqueio controlado mostraram variação de 9 a 42%. Baseado nos trabalhos mais recentes acredita-se que a real prevalência gira em torno de 10 a 15% sendo maior em grupos etários mais avançados.

 

Quadro Clínico

Em geral a dor facetaria inicia-se de modo insidioso podendo ou não cronificar. A dor em geral é lombar porém existem diversos territórios de dor referida que podem acompanhar a dor lombar. Através de um estudo provocativo em que as facetas eram estimuladas em voluntários com solução hipertônica foram mapeados os locais de dor referidas demonstrados na figura 3. Além das dores referidas podem existir dores irradiadas que respeitam o dermátomo nervoso causada pela compressão da raiz nervosa no foramem devido a hipertrofia facetaria ou devido a cistos sinoviais como mencionado antes8.

Figura 3 – Lombar Baixa: L5–S1, L4–L5, L3–L4 Nádegas: L5–S1, L4–L5, L3–L4 Coxa Lateral: L5–S1, L4–L5, L3–L4, L2–L3 Coxa Posterior: L5–S1, L4–L5, L3–L4 Grande Trocanter: L5–S1, L4–L5, L3–L4, L2–L3 Virilha: L5–S1, L4–L5, L3–L4, L2–L3, L1–L2 Coxa Anterior: L5–S1, L4–L5, L3–L4 Lateral da perna: L5–S1, L4–L5, L3–L4 Lombar superior: L3–L4, L2–L3, L1–L2 Flanco: L1–L2, L2–L3 Pé: L5–S1, L4–L5.
Fonte: Arquivo pessoal do autor.

 

Diagnóstico

Em 1988, Helbig e Lee criaram o termo síndrome facetaria baseado em um estudo em que comparava sintomas clínicos como dor a hiperextensão e rotação da coluna lombar com injeções de anestésicos intraarticulares. Apesar do uso indiscriminado deste termo outros estudos maiores e com melhor qualidade através de bloqueios controlados do ramo medial não conseguiram encontrar nenhum tipo de correlação entre história clínica, sintomas e dor facetária.

Com relação aos exames de imagem as alterações degenerativas aparecem com maior freqüência de acordo com a sofisticação do exame sendo mais comuns em exames de ressonância magnética. Apesar disso estudos comparativos de alterações degenerativas em exames de ressonância e tomografia com bloqueio de ramo medial não mostram qualquer correlação.

O método diagnóstico mais aceito hoje é o bloqueio do ramo medial controlado, apesar da injeção intraarticular analgésica facetária também ser aceita como método diagnóstico esta é tecnicamente mais difícil e pode levar a lesão da cápsula articular em níveis previamente sem alteração o que pode em tese acarretar em dor.

Tanto o bloqueio quanto a injeção intraarticular facetária podem ser realizadas através do uso da radioscopia (figura 4 e figura 5) ou do ultra-som.
Uma  das limitações do bloqueio do ramo medial é o seu alto índice de falso positivo em geral devido a melhora das dores miofaciais lombares com este tipo de procedimento. Entre as técnicas usadas para diminuir o índice de falso positivo estão: usar bloqueios controlados com solução salina ou com uso de outros anestésicos, aperfeiçoar o ponto exato de bloqueio através da radioscopia ou ultra-som, reduzir o volume anestésico para menos de 0,5ml, evitar uso de sedação.

Figura 4: A- Vista radiográfica obliqua do ponto do bloqueio do ramo medial. B- Vista radiográfica lateral do ponto do bloqueio do ramo medial.

 

 Figura 5: Artrografia facetária lombar

 

Tratamento

Não existem estudos específicos com relação ao tratamento conservador da lombalgia por degeneração facetária, usando-se assim os mesmos métodos para tratamento da lombalgia inespecífica. Antiiflamatórios e relaxantes musculares são drogas de primeira escolha para manejo da dor aguda assim como métodos fiscos como fisioterapia e RPG podem auxiliar na reabilitação destes pacientes.

O uso de injeções de corticóides intra articulares para tratar a dor facetária é controverso. A melhora pode variar de 18 a 63% dependendo do estudo porém estes são de baixa qualidade e o diagnóstico não foi feito através de bloqueios. Em um dos melhores estudos controlados de Lilius com 109 pacientes não foi observada melhora dos pacientes em relação ao grupo controle, porém em outro estudo controlado com 97 pacientes, Carratte conseguiu demonstrar melhora a favor do uso de corticóide.

A neurólise ou denervação facetária é uma técnica de tratamento de dor lombar que foi descrita primeiramente por Rees em 1971. Existem hoje vários trabalhos não controlados e de metodologia duvidosa que relatam de 50-80% de melhora da dor lombar com esse procedimento, sendo que grande parte deles não usou bloqueios do ramo medial para diagnóstico. Porém existem alguns trabalhos controlados que usaram os bloqueios como método diagnóstico e que mostraram melhora do quadro álgico apesar das diferenças entre seus resultados e de problemas em sua metodologia.

Gallagher em 1994 realizou um estudo controlado, randomizado com 41 pacientes usando como desfecho o questionário de McGill e o VAS, encontrando diferenças estatísticas com melhora em 1 e 6 meses após o procedimento.  Kleef em 1999 realizou um estudo controlado, randomizado com 31 pacientes com seguimento de doze meses com melhora de 50% entre o grupo controle (sham) e o grupo de neurólise usando questionário de Owestry e VAS.

Já Lecraire em 2001 também realizou um estudo com 70 pacientes, não encontrado diferenças estatísticas com seguimento de 3 meses entre os grupos controle e neurólise, sendo usado neste trabalho as escalas de VAS, Roland-Morris e Owestry. VanWijk em 2005 com 81 pacientes em seu trabalho com seguimento total de 12 meses encontrou melhora significante no VAS, porém não houve melhora na soma das escala de dor usadas entre os grupo placebo e neurólise.

Finalmente Nath em 2008 em um estudo com 40 pacientes, usando uma escala subjetiva de medida de dor geral e VAS, mostrou melhora significante da dor após 6 meses do procedimento.

A neurólise hoje é um procedimento comumente usado para tratamento de dor lombar, existem poucas complicações inerentes ao seu uso, podendo-se citar até 5% de incidência de neurite sem nenhum tipo de complicação grave. Porém existe ainda uma dúvida na literatura mundial a respeito da melhora da dor com este procedimento, sendo necessários ainda mais estudos a respeito deste tema.

Com relação a cirurgia não existem evidências que apontem que a artrodese lombar melhore dor facetária. Nenhum dos três estudos que tentaram comparar resposta a artrodese com bloqueios do ramo medial tiveram sucesso, falhando em demonstrar diferença entre os grupos.

 

Conclusão

A dor causada por alterações degenerativas facetárias tem sido reconhecida como sendo um dos fatores importantes da dor lombar crônica, estando associada em geral a alterações degenerativas do disco intervertebral.

História, exame físico e exames de imagem contribuem muito pouco com o diagnóstico sendo necessário o bloqueio do ramo mediano para um diagnóstico mais acurado.

O tratamento permanece controverso sendo que a rizotomia facetária parece ser o que melhor apresenta resultados positivos em 1 ano.