Rizotomia

Rizotomia

Introdução

A dor lombar é uma das doenças mais prevalentes em todo mundo. No último ano aproximadamente 25% dos adultos americanos tiveram pelo menos um episódio de lombalgia, com duração de um dia até três meses (Hart ., 1995). De acordo com dois estudos americanos realizados respectivamente por Hart, 1995; Deyo, 2006, o total de custos médicos, em um ano, foi de 26 bilhões de dólares, sendo que até um terço destes pacientes podem evoluir com uma dor persistente superior a três meses Pengel ., 2003.
Segundo Chou, 2007 o diagnóstico da lombalgia é realizado baseado na história clínica e exame físico na tentativa de classificá-la em três categorias: lombalgias potencialmente associadas com radiculopatia ou estenose, lombalgias potencialmente associadas com alterações específicas da coluna e lombalgias inespecíficas.

As lombalgias potencialmente associadas com radiculopatia são aquelas que têm em sua história dor irradiada para membros inferiores, tipicamente no território de um dermátomo (Chou, 2007). No exame clínico o teste da perna elevada em geral é positivo, e no exame neurológico pode haver alteração motora e/ou sensitiva de uma raiz específica, em geral L4 ou L5 ou S1 (Chou, 2007). Já no caso das lombalgias associadas à estenose, a queixa também está relacionada à dor nos membros inferiores, só que neste caso os pacientes tem idade maior que 60 anos e costumam ter dificuldade para caminhar, em especial em descidas, melhorando normalmente ao sentarem após algum tempo (Chou, 2007). Em ambos os casos a dor deve ser investigada através de exames de imagem, sendo a ressonância magnética a primeira escolha (Chou, 2007).

As lombalgias potencialmente associadas com alterações específicas da coluna podem ser: tumores, infecções, fraturas patológicas, alterações reumatológicas como espondilite anquilosante, entre outras. Em geral, na história clínica estão presentes as chamadas bandeiras vermelhas que alertam sobre uma possível causa primária específica da coluna. São bandeiras vermelhas: extremos de idade (menos que 15 anos e mais que 60 anos), história de câncer, história de febre, história de uso de drogas endovenosas, história de doenças reumatológicas, história de emagrecimento, história de trauma, falha na melhora após um mês de tratamento. Qualquer alteração neurológica associada deve ser considerada como um sinal de alerta (Chou, 2007).

De acordo com van Tulder , 1997 em aproximadamente 85% dos pacientes a dor lombar não é causada por uma doença específica, sendo classificada como lombalgia inespecífica ou sem sinais de alarme. As lombalgias inespecíficas são aquelas que não estão inclusas nos critérios de outras lombalgias. De acordo com Chou , 2007 as lombalgias inespecíficas normalmente têm como causa alterações nos músculos ou alterações próprias da unidade funcional. As alterações dos músculos podem ser contraturas musculares ou síndromes miofaciais, enquanto as alterações da unidade funcional são aquelas relacionadas a patologia dos discos intervertebrais ou das facetas articulares, foco deste estudo.

Segundo Carragee, 2005, as lombalgias podem ainda ser classificadas em agudas, subagudas ou crônicas. As lombalgias agudas são aquelas com menos de três semanas de duração, as subagudas são aquelas com duração de três semanas a três meses, e as crônicas são aquelas com mais de três meses de duração (Carragee, 2005).

A prevalência da lombalgia crônica fica entre 8 a 12% do total de lombalgias,  variando de acordo com a metodologia dos estudos Hart , 1995. Contudo, a prevalência das lombalgias causadas por alterações nas facetas, foco deste estudo, pode variar de 10 a 50% das lombalgias dependendo do estudo  (Schwarzer , 1994; Manchikanti , 2004; Cohen e Raja, 2007; Freburger , 2009).

O diagnóstico da dor lombar causada por alterações facetárias, não pode ser realizado com certeza por achados na história ou no exame físico (Hirsch , 1963; McCall , 1979; Fairbank , 1981; Lippitt, 1984; Cohen e Raja, 2007), assim como não tem correlação com exames de imagem como: radiografia, tomografia ou ressonância magnética (Jackson , 1988; Jensen , 1994; Schwarzer , 1995; Cohen e Raja, 2007). De acordo com a literatura, a única maneira de realizar o diagnóstico correto é através dos bloqueios facetários ou bloqueios do ramo medial (Dreyer e Dreyfuss, 1996; North , 1996; Kaplan , 1998; Dreyfuss e Dreyer, 2003). Segundo Bogduk e Long, 1979, os bloqueios do ramo medial são mais fáceis de serem realizados e apresentam resultados semelhantes aos bloqueios facetários. Assim, parece coerente escolher esta técnica como método diagnóstico.

A técnica consiste no bloqueio de cada um dos ramos mediais. Cada ramo medial inerva uma faceta acima e uma faceta abaixo de sua raiz correspondente, além dos músculos multífidus e interespinhoso na região do dermátomo correspondente (Pedersen , 1956; Bogduk, 1983). Para aumentar a especificidade deste bloqueio e assim diminuir o número de falsos positivos como teste diagnóstico, este deve ser realizado com um controle (placebo) e através de bloqueios seriados (Lord , 1995; Lord , 1996; North , 1996. Segundo Schwarzer , 1994), o uso de  controle visa diminuir a incidência de falsos positivos, em sua maior parte dores miofaciais, sendo possível realizar através de injeções de lidocaína e comparativo com salina ou, através de injeções de lidocaína e comparativo com bupivacaína (Bogduk, 1997).

Com relação ao tratamento das lombalgias de origem facetária  a neurólise ou denervação facetária é uma técnica de tratamento que foi descrita primeiramente por Rees em 1971 (Rees, 1971). Existem hoje vários trabalhos não controlados e de metodologia duvidosa que relatam de 50-80% de melhora da dor lombar com esse procedimento (Onofrio e Campa, 1972; Banerjee e Pittman, 1976; Florez , 1977; Ignelzi e Cummings, 1980; Herz , 1983; Katz e Savitz, 1986), sendo que grande parte deles não usou bloqueios facetários ou do ramo medial para diagnóstico. Porém, existem alguns estudos controlados que apesar de certos problemas metodológicos usaram os bloqueios do ramo medial como método diagnóstico e no entanto não foram suficientes para definição quanto a utilidade da neurólise do ramo medial no tratamento da dor lombar crônica.

Gallagher em 1994 (Gallagher , 1994) realizou um estudo controlado, randomizado com 41 pacientes usando como desfecho o questionário de McGill e a EVA, encontrando diferenças estatísticas com melhora em um e seis meses após o procedimento.  van Kleef , 1999 realizaram um estudo controlado, randomizado com 31 pacientes e dois grupos (neurólise e placebo) conseguindo demonstrar diferença estatística em favor da neurólise com 8 semanas de seguimento usando questionário de Oswestry, EVA e efeito global percebido pelo paciente.

Já Leclaire , 2001 realizaram um estudo com 70 pacientes, porém não encontraram diferenças estatísticas entre os grupos controle e neurólise, em um seguimento de três meses, sendo usado as escalas de EVA, Roland-Morris e Oswestry. No estudo australiano realizado por van Wijk , 2005 com 81 pacientes com seguimento total de 12 meses, os autores encontraram melhora significativa na EVA, porém, não houve melhora na soma das escala de dor usadas entre os grupo placebo e neurólise.

Finalmente, em um estudo sueco realizado por Nath , 2008 com 40 pacientes usando uma escala subjetiva de medida de dor geral e EVA, mostrou melhora significativa da dor após seis meses do procedimento.

A neurólise hoje é um procedimento bastante utilizado para o tratamento de dor lombar, isto porque há poucas complicações inerentes ao seu uso, podendo-se citar até 5% de incidência de neurite sem nenhum tipo de complicação grave (Kornick , 2004). Entretanto, não fica claro na literatura a eficácia da neurólise facetária na melhora da dor em pacientes com dor lombar crônica facetária, sendo necessário mais estudos a respeito deste tema.

 

Objetivos

Principal
Determinar a correlação dos bloqueios controlados do ramo mediano com as variáveis sócio demográficas.

Secundário
Determinar a prevalência da lombalgia facetária após bloqueios controlados do ramo mediano.

Selecionar um grupo de pacientes para a segunda fase do estudo que ira comparar prospectivamente a eficácia da neurólise do ramo medial em relação ao placebo em pacientes com dor lombar crônica facetária, após sua comprovação por bloqueios do ramo mediano.

 

Hipótese

O bloqueio do ramo medial dorsal controlado não tem correlação com variáveis sócio demográficas.

A prevalência da lombalgia facetária diagnosticada através do ramo medial controlado em nosso meio assemelhasse a de outras populações já estudadas.

 

Revisão da Literatura

Realizou-se revisão da literatura com o intuito de identificar os principais elementos epidemiológicos da lombalgia crônica facetária, identificar os métodos usados para diagnóstico desta patologia e avaliar o seu tratamento através da neurólise do ramo medial.

A busca foi realizada na base de dados: PUBMED, SCOPUS, CINAHL, LILACS e SCIELO e os temas pesquisados foram: Dor lombar crônica, bloqueios diagnósticos, neurólise do ramo medial, rizotomia, injeções diagnósticas.

 

Lombalgia Crônica

A dor lombar é uma doença altamente prevalente em todo mundo, sendo uma das principais causas de afastamento do trabalho. Segundo os autores americanos, Chou , 2007 e Deyo , 2006, a lombalgia é a quinta causa de visita ao médico sendo que em um ano aproximadamente vinte e cinco por cento dos adultos americanos apresentaram pelo menos um episódio de lombalgia, com duração de 1 dia até 3 meses. O total de custos médicos, em um ano, chega à 26 bilhões de dólares, sendo que até um terço destes pacientes podem evoluir com uma dor persistente superior a três meses. (Cohen e Raja, 2007).

A prevalência da dor lombar crônica segundo Hart , 1995 esta em torno de 8 a 12%. Em nosso meio existem diversos trabalhos mostrando grande variabilidade na prevalência da dor lombar crônica em populações específicas porém existem poucos dados a respeito da prevalência da dor lombar crônica em geral. Almeida , 2008 identificou 14,7% de prevalência na cidade de Salvador enquanto Silvia , 2004 encontraram apenas 4,7% na cidade de Pelotas.  Com relação a dor lombar facetária diagnosticada através de bloqueios controlados do ramo medial Schwarzer , 1994 obteve uma prevalência de 15% em uma amostra da população americana enquanto em outro estudo na Austrália o mesmo autor Schwarzer , 1995 obteve uma prevalência de 40%, tais discrepâncias podem ser explicadas pelas diferenças populacionais das duas amostras devido principalmente aos aspectos sócio demográficos. Em nosso meio não existe nenhum trabalho nacional com relação a prevalência da dor lombar facetária com a utilização de bloqueios controlados do ramo medial.

Autores como van Tulder , 1997 assinalam que 85% dos casos de dor lombar não podem ser atribuídos a doença específica ou a anormalidades da coluna vertebral e segundo Chou , 2007 o manejo destes casos deve ser baseado na sua história clínica e exame físico na tentativa de classificar as lombalgias em três categorias: Lombalgias inespecíficas, lombalgias potencialmente associadas com radiculopatia ou estenose e lombalgias potencialmente associadas com alterações específicas da coluna.  As lombalgias inespecíficas, foco deste estudo, tem como causa alterações nos músculos ou alterações próprias da unidade funcional. As alterações dos músculos podem ser contraturas musculares ou síndromes miofaciais, enquanto as alterações da unidade funcional são aquelas relacionadas a patologia dos discos intervertebrais ou das facetas articulares ( Chou , 2007 ). 

 

Lombalgia crônica facetária

Histórico
O primeiro autor a demonstrar interesse pelas articulações facetárias como possíveis focos de dor lombar foi Goldthwaite, 1911. Em 1933, Ghormley (Ghormley, 1933), cunhou o termo “síndrome facetária” que se referia a dor lombar associada ou não a ciática que ocorria após rotação repentina da região lombar.  Logo após, o interesse pelas articulações facetárias diminuiu com a publicação do estudo de Mixter e Barr, 1934 que indicava as alterações do disco intervertebral como principal causa das dores lombares. As articulações facetárias voltaram a cena com Hirsch , 1963 que através de infiltrações nas articulações facetárias conseguiram reproduzir a dor dos pacientes. Rees, 1971 realizou o primeiro  tratamento percutâneo para dor facetária o qual ele denominou “rizólize facetária”, procedimento em que promovia uma lesão nos nervos paraespinais sem auxilio de radioscopia. Finalmente Shealy, 1975  realizou a rizotomia facetária percutânea com auxílio de radioscopia como é feita hoje com bons resultados.

Anatomia
As articulações facetárias são as articulações presentes entre as vértebras da coluna. Segundo Bogduk, 1997, elas formam o arco posterior e conectam uma vértebra na sua adjacente. São articulações sinoviais verdadeiras, possuem um espaço articular capaz de armazenar cerca de 1 a 1,5ml de líquido sinovial, possuem duas superfícies de cartilagem hialina e uma cápsula fibrosa. Esta cápsula fibrosa em geral tem 1mm de espessura e é composta quase que totalmente por colágeno, ela é mais espessa posteriormente e anteriormente é substituída pelo ligamento amarelo.

Cada faceta recebe inervação dupla, proveniente do ramo medial do primeiro ramo dorsal da raiz nervosa (Bogduk, 1997).

Os ramos mediais dorsais de L1 a L4 cruzam acima dos seus respectivos processos transversos no nível abaixo de sua raiz de origem (ex: o ramo medial dorsal da raiz de l3 cruza o processo espinhoso de L4) (Figura 1). Ao sair da raiz o ramo medial cruza o ligamento intertransversário, corre por sobre a base do transverso e se divide em múltiplos ramos (Pedersen , 1956). Após a divisão o ramo medial dorsal ira inervar duas articulações facetárias, uma acima e outra abaixo, além dos músculos multífidus e interespinhosos (Bogduk , 1982).  O nervo dorsal de L5, segundo Bogduk, 1983, é uma exceção; ele cruza diretamente a junção do sacro com o processo articular superior do mesmo e inerva a faceta de L5-S1, sendo que aqui é o próprio ramo dorsal e não o ramo medial dorsal que é passível de ser bloqueado (Figura 1).

Figura 1. Desenho representativo dos ramos mediais dorsais (# ramo medial dorsal da raiz de L3; +  ramo dorsal da raiz de L5).

 

Histologia
Cavanaugh , 1996 em seu estudo histológico das articulações facetárias conseguiu demonstrar que elas são ricamente inervadas, contendo tanto terminações encapsuladas (corpúsculos de Ruffini e Pacini) como não encapsuladas, além de terminações nervosas livres. Demonstrou ainda  a presença de neurônios mecano-sensíveis, o que além da função nociceptiva, acrescentaria também uma função proprioceptiva a estas articulações.

Já na presença de alterações degenerativas das articulações facetárias, os autores Willburger e Wittenberg, 1994 e Igarashi , 2004 encontraram mediadores inflamatórios tais como prostaglandinas e citoquinas inflamatórias, como interleucina 1 β, interleucina 6 e fator de necrose tumoral α, assim como acontece em outras articulações sinoviais.

Biomecânica
A unidade anatômica básica da coluna é muitas vezes denominada como complexo de três articulações. Este complexo consiste de duas facetas e um disco intervertebral que juntos tem a função de suporte e estabilização da coluna vertebral. Macroscopicamente cada articulação facetária é composta por uma faceta da vértebra superior em situação póstero medial e outra  faceta da vértebra inferior em situação antero lateral. A forma e a orientação destas articulações é o que determina o seu papel biomecânico na coluna. Facetas orientadas paralelas ao plano sagital resistem bem a rotação axial enquanto facetas orientadas paralelas ao plano coronal resistem melhor a forças de flexão e escorregamento anterior e posterior (Bogduk, 1997).  Panjabi , 1993 e Masharawi , 2004 ao avaliarem a angulação das articulações facetárias lombar concluíram que as articulações mais próximas da transição tóraco-lombar (T12 a L2) tendem a ser mais anguladas no sentido sagital enquanto as articulações mais próximas do sacro (L3 a S1) tendem a ser mais anguladas no sentido coronal. Com relação a curvatura das articulações facetárias, Horwitz e Smith, 1940 concluíram que na coluna lombar superior (T12-L2) 80% das articulações são curvas e 20% são planas e na coluna lombar inferior  (L3-S1) a situação se inverte.

Algumas patologias parecem estar associadas a orientações das articulações facetárias. Grobler , 1993 encontrou correlação entre articulações facetárias com angulação mais sagital na coluna lombar baixa e  espondilolistese degenerativa.

A orientação das articulações pode ser diferentes de um lado para outro em uma mesma unidade anatômica (um disco e duas articulações facetárias), este fenômeno chama-se tropismo e acontece em 20 a 40 % da população (Bogduk, 1997 e Dai, 2001). O tropismo facetário parece estar relacionado a degeneração discal e até a hérnia discal segundo alguns autores como Farfan , 1972; Cyron e Hutton, 1980; Van Schaik , 1985; Noren , 1991 e Dai, 2001.

Embora reconhecidamente a maior carga axial é absorvida pelos discos intervertebrais, as articulações facetárias também participam da distribuição de carga. Yang e King, 1984 determinaram em estudo cadavérico que as articulações facetárias em geral são responsáveis por 3 a 25% da distribuição de carga e que valores maiores são encontrados em cadáveres com alterações degenerativas presentes.  Em outro estudo semelhante Adams e Hutton, 1980 determinaram que a carga distribuída nas articulações facetárias em um mesmo indivíduo variava de 16% na posição em pé para 0% na posição sentada, o que ajuda a explicar o aumento da pressão discal na posição sentada como descrito no trabalho clássico de Nachemson, 1966.
Em resumo as articulações facetárias tem função de proteger o movimento da coluna e suportar carga em determinadas posições e suas alterações parecem estar relacionadas com as patologias da coluna vertebral.

Métodos diagnósticos
A prevalência da lombalgia facetária pode variar de 5 a 90% na literatura sendo esta taxa totalmente dependente de qual método foi usado para o seu diagnóstico. (Long , 1996; Murtagh, 1988; Destouet , 1982; Lau , 1985; Moran , 1988; Raymond , 1984 e Carrera, 1980).

Jackson , 1988 em um estudo com 390 pacientes não conseguiu estabelecer relação entre história, exame físico e dor facetária diagnosticada através de bloqueios facetários. Este fato também foi encontrado em diversos outros estudos (Fairbank , 1981, Helbig e Lee, 1988, Lilius , 1990, Schwarzer , 1994) em contra partida, Revel , 1998 conseguiu correlacionar algumas características clínicas como: idade maior que 65 anos, melhora com decúbito, não piora com a movimentação entre outras, com bloqueios facetários não controlados. Porém devido a gama de trabalhos não favoráveis a esta correlação, atualmente, não se acredita que dados da história do paciente e achados do exame físico possam fechar diagnóstico de  dor de origem facetária.

A habilidade dos exames radiológicos em predizer a resposta aos bloqueios diagnósticos das articulações facetárias é no mínimo conflitante. Enquanto alguns estudos tem um relação positiva entre os achados da ressonância magnética, tomografia computadorizada e exames radiográficos (Carrera, 1980, Carrera e Williams, 1984, Helbig e Lee, 1988, Dolan , 1996) outros em igual quantidade sugerem o contrário (Fairbank , 1981; Raymond , 1984; Jackson , 1988; Murtagh, 1988; Schwarzer , 1995; Revel , 1998). O único estudo que usou bloqueios placebo controlado (lidocaína & salina) na tentativa de correlacionar a resposta positiva do bloqueio com achados de tomografia computadorizada foi o de Schwarzer , 1994; porém neste estudo não houve correlação entre as duas variáveis. Em estudos em voluntários assintomáticos a prevalência de alterações degenerativas facetárias varia de 8 a 14% podendo ser maior dependendo da faixa etária (Wiesel , 1984; Jensen , 1994; Weishaupt , 1998). Sendo assim podemos afirmar que a utilidade de exames de imagem para o diagnóstico de lombalgia facetária ainda é duvidosa.

Vários estudos como os de Dreyer e Dreyfuss, 1996; Dreyfuss e Dreyer, 2003; Sowa, 2005; Cohen e Raja, 2007 tem afirmado que a única maneira de se realizar o diagnóstico de dor facetária é através dos bloqueios facetários articulares ou dos bloqueios dos ramos mediais. No entanto o bloqueio simples isolado tem uma inaceitável taxa de falsos positivos e segundo vários autores o bloqueio controlado através da comparação de anestésicos locais ou através da comparação com injeção de salina é obrigatória (Schwarzer , 1994; Schwarzer , 1995; Manchikanti , 1999; Manchikanti , 2000).  A título de comparação estudos de prevalência de dor facetária como os de Jackson , 1988; Murtagh, 1988 que usaram bloqueios simples tem taxas que variam de 8 a 90% enquanto estudos que usaram bloqueios controlados como os de Schwarzer , 1994; Manchikanti , 1999 tem taxas que variam de 9 a 42%.

Logo os bloqueios facetários controlados ou os bloqueios do ramo medial controlados são geralmente aceitos na prática clínica como o melhor método diagnóstico da dor facetária. (Dreyfuss , 1995; Dreyer e Dreyfuss, 1996; Bogduk, 1997; Sowa, 2005). Não existem estudos crossover comparando a validade dos bloqueios do ramo medial com os bloqueios articulares facetários. Na verdade existem somente dois trabalhos comparando os dois. O primeiro foi realizado por Nash, 1990 que conduziu um estudo prospectivo com 67 pacientes com dor lombar crônica em que os pacientes eram randomizados em pares para receber o bloqueio do ramo medial ou o bloqueio facetário ambos com anestésico local (2ml) e corticoide (1,5ml). 26 pares de pacientes completaram o estudo, sendo que 12 tiveram melhor benefício com bloqueio do ramo medial em 1 mês, 11 tiveram melhor benefício com bloqueio facetário e 03 foram indiferentes. O segundo estudo foi realizado por  Marks , 1992 que randomizou 86 pacientes para receberem 2 ml de anestésico local associado a corticoide através de bloqueios facetários ou bloqueios do ramo medial. Os autores não identificaram diferença entre os grupos na resposta imediatamente após a intervenção, embora com 1 mês o resultado do grupo de bloqueios facetários fosse discretamente superior. Apesar das diversas falhas de ambos os trabalhos aceita-se hoje que ambas as técnicas são semelhantes no diagnóstico de dor de origem facetária.  Além disso ambos os bloqueios pode ser realizados através do auxílio do ultrassom ou da fluoroscopia e isso parece não influenciar no resultado dos mesmos. (Kullmer , 1997; Greher , 2004; Galiano , 2005).

Vários estudos ainda (Schwarzer , 1994; Manchikanti , 2000; Dreyfuss e Dreyer, 2003) tem documentado uma alta taxa de falso positivos para os bloqueios controlados diagnósticos. Esta taxa pode variar de 25 a 40 % dependendo do estudo, seja usando bloqueios comparativos com anestésicos diferentes ou bloqueios com controle de salina. As razões para as taxas elevadas de falsos positivos são muitas. Hogan e Abram, 1997 em sua revisão enfatizaram as seguintes: Resposta alta do placebo (18-32%), uso de sedação durante o bloqueio, uso liberal de anestesia da pele e tecido subcutâneo, uso  de grandes volumes do anestésico podendo causar sua dispersão e anestesia de outras estruturas. Na tentativa de minimizar os falsos positivos Cohen e Raja, 2007 na última revisão sobre o assunto orientam: O uso obrigatório de bloqueios controlados sejam eles de comparação de anestésicos ou com controle com salina, diminuição do volume de anestésico aplicado para 0,5ml em cada ponto, realizar a menor anestesia da pele possível e evitar o uso de sedação para o procedimento.

Os falsos negativos também podem estar presentes nos bloqueios diagnósticos, podendo variar de 8 a 11% dependendo do estudo, (Dreyfuss , 1997; Kaplan , 1998) sendo que a explicação mais aceita é a da absorção venosa do anestésico antes da sua ação.

Além do valor diagnóstico do bloqueio do ramo medial este pode ainda ter um valor terapêutico Manchikanti , 2000 em seu estudo comparou o bloqueio do ramo medial com anestésico local apenas com outros dois grupos, um com bloqueio com anestésico local associado a sarapin e outro com bloqueio com anestésico local associado ao depomedrol. Apesar do bloqueio com anestésico local isolado ter sido inferior aos outros dois grupos houve melhora dos pacientes por 6 semanas em média após o primeiro bloqueio e por 14 semanas após o segundo bloqueio o que difere bastante da farmacocinética do anestésico local usado.

Neurólise do ramo medial
Existem até hoje somente seis estudos randomizados, placebo-controlados com relação a neurólise do ramo medial.

O primeiro estudo foi realizado por King e Lagger, 1976, neste estudo foram randomizados 60 pacientes, com diagnóstico clínico de dor lombar e ciática, em 3 grupos. No primeiro grupo foi realizado a neurólise do ramo medial, no segundo grupo foi realizado um procedimento de radiofrequência no músculo que o autor chamou de miotomia e o terceiro grupo foi o tratamento sham. Em um seguimento de 6 meses os autores encontraram o que chamaram de melhora satisfatória em 27% dos pacientes submetidos a radiofrequência do ramo medial, 53% dos pacientes submetidos a miotomia e 0% dos pacientes submetidos ao tratamento sham.

Gallagher , 1994, 18 anos mais tarde, em seu estudo randomizou 41 pacientes diagnosticados através de bloqueio simples do ramo medial com anestésico local associado ao corticoide, classificando a resposta ao bloqueio como “boa resposta” e “resposta equivoca” como critério de inclusão para randomização. Dois grupos foram criados: Um de neurólise do ramo medial e outro de tratamento sham. O trabalho teve seguimento de 6 meses e houve diferença a favor do grupo de neurólise, nos escores de dor, com 1 mês e 6 meses.

Em 1999, van Kleef (van Kleef , 1999) em um trabalho com apenas 31 pacientes randomizados. Realizou diagnóstico através de bloqueio do ramo medial simples classificando a melhora de maneira objetiva como maior ou menor que 50%.  Foram criados dois grupos: Um com neurólise do ramo medial e outro com tratamento sham e o seguimento foi de 12 meses. Com 3 meses os autores identificaram que 9 dos 15 pacientes em que foi realizado a neurólise estavam com melhora da dor superior a 50% enquanto que apenas 4 dos 16 pacientes que haviam realizado tratamento sham (p<0,05) sendo que o resultado se manteve com 12 meses de seguimento.

Em 2001, Lecraire (Leclaire , 2001) randomizou 70 paciente em dois grupos (neurólise & sham) através de bloqueios simples do ramo medial com uso de anestésicos locais e corticoide e avaliação de melhora após 24 horas. Este trabalho teve seguimento de 12 semanas e apenas conseguiu demonstrar melhora a favor do  grupo de neurólise no questionário de Roland Morris com 4 semanas. Com 12 semanas não havia diferença entre os grupos.
van Wijk , 2005 em seu estudo randomizou 81 pacientes em dois grupos (neurólise & sham) diagnosticados através de bloqueios simples com anestésico local. Teve seguimento de 12 meses porém o cegamento do estudo terminou com 3 meses. Não houve diferença entre os grupos, com 3 meses, em relação a dor, atividade física e consumo de analgésicos, sendo que o valor na escala visual analógica melhorou significativamente em ambos os grupos (p<0,01).

Finalmente Nath , 2008 em um estudo com melhor metodologia até o momento, randomizou 40 pacientes (neurólise & sham) com diagnóstico realizado através de bloqueios do ramo medial controlados e seriados com uso de anestésico local. O trabalho teve seguimento de 6 meses e seus desfechos primários foram a percepção global da dor pelo paciente e a melhora na escala visual analógica em relação a dor na perna e na coluna lombar. Com relação aos resultados houve melhora significativa entre os grupos na percepção global da dor pelo paciente (p=0,01) e na escala visual analógica da dor na perna (p=0,04) porém não houve melhora comparativa em relação a dor lombar (p=0,08).

Com relação aos trabalhos acima existem diversas falhas em sua metodologia como por exemplo: A falta de bloqueios diagnósticos (King e Lagger, 1976), o uso de bloqueios não controlados (King e Lagger, 1976; Gallagher , 1994; van Kleef , 1999; Leclaire , 2001; van Wijk , 2005), a definição duvidosa de critérios de inclusão (King e Lagger, 1976; Gallagher , 1994; Leclaire , 2001), o uso de corticoide nos bloqueios diagnósticos (Gallagher , 1994; Leclaire , 2001),o seguimento curto (Leclaire , 2001), a inclusão de pacientes já operados (van Wijk , 2005), a não descrição da técnica de neurólise (King e Lagger, 1976; Gallagher , 1994; Leclaire , 2001), entre outras.

 

Métodos

Aspectos éticos
Este estudo intitulado: “Valor do bloqueio controlado do ramo medial dorsal no diagnóstico das lombalgias facetárias crônicas” faz parte de um estudo maior intitulado “Estudo da eficácia da neurólise na recuperação funcional da lombalgia inespecífica crônica facetária” n337/10 e foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas e Regulamentares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Todos os indivíduos seguidos e avaliados assinaram um termo de consentimento contendo informações sobre o risco da pesquisa da qual participaram e o caráter voluntário da participação. Este estudo ofereceu risco mínimo aos envolvidos.

Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo transversal de avaliação diagnóstica sendo parte de um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo controlado que avaliará a eficácia da neurólise do ramo medial nos pacientes diagnosticados como lombalgia facetária nesta primeira etapa.

Este estudo segue as regras do CONSORT (Schulz , 2010) (Consolidated Standards of Reporting Trials Statement) estando protocolado no site www.clinicaltrials.gov.

Seleção dos pacientes
A amostra do presente estudo se formou a partir de pacientes encaminhados pelo pronto atendimento do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas e das triagens do ambulatório do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas. O paciente após ser atendido em um destes locais era orientado a entrar em contato com uma central telefônica onde uma enfermeira treinada aplicava os critérios de inclusão e exclusão.

Em seguida era encaminhado para uma segunda triagem para avaliação do médico especialista, autor do trabalho que avaliou todos os pacientes desde março de 2011 até janeiro de 2013.

Para selecionar a amostra foram utilizados os seguintes critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de inclusão:
Foram utilizados como critérios de inclusão: Idade entre 18 a 75 anos, diagnóstico de lombalgia inespecífica crônica, apresentar queixas clínicas de algias lombares por três meses ou mais, apresentar dor de intensidade moderada a grave: escala visual analógica (EVA) > 4, ter possibilidade de comparecimento ao hospital.

Critérios de exclusão:
Os pacientes foram excluídos do estudo caso apresentassem alterações neurológicas ou os chamadas bandeiras vermelhas, dor irradiada para membro inferior no território de um dermátomo (lombociatalgia), história prévia de transtornos psiquiátricos, gravidez, alergia a lidocaína (usada para os bloqueios), história de cirurgia prévia em coluna lombar, história de doenças reumatológicas ou fibromialgia e pacientes que desenvolvessem quadro compatível com lombalgia específica durante tratamento ou quadro alérgico a medicação utilizada.

 

Instrumentos

Avaliação da intensidade da dor
Para avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica da dor (EVA). Este instrumento tem sido utilizado para analisar se o tratamento está sendo efetivo, de acordo com o grau de melhora e piora da dor. A EVA consiste de uma linha horizontal, não numerada, com 10 cm de comprimento e nas extremidades, as expressões à esquerda: sem dor (zero), que significa ausência total de dor e, à direita: pior dor possível (dez) correspondendo a dor máxima.

É uma das escalas mais utilizadas para mensurar a dor com objetivos científicos, pois permite minimizar o aspecto subjetivo (Scott e Huskisson, 1979; Gallagher , 2001).

Amostra e fluxo de pacientes
Na figura 2 é apresentado o diagrama do fluxo de pacientes. Até o momento foram triados 213 pacientes. Destes pacientes 101, não preencheram os critérios de inclusão ou apresentaram algum critério de exclusão na entrevista telefônica. Sendo que até o momento  112 pacientes foram avaliados pelo médico especialista. Após esta avaliação foram excluídos mais 8 pacientes, 5 por não concordarem com os termos do estudo e 3 por apresentarem critérios de exclusão. Sendo realizados 104 bloqueios do ramo medial controlados.

Figura 2. Fluxograma.

 

Procedimentos

O bloqueio do ramo medial foi realizado através da inserção de uma agulha de 25 gauges e 90 mm pela pele dos pacientes com auxílio de radioscopia até a topografia do ramo medial nos níveis L2, L3, L4 e L5 bilateralmente (Cohen e Raja, 2007).  Foi utilizado 0,5ml de lidocaína a 2% sem vaso constritor em cada nível  e o controle foi realizado através da mesma técnica acima porém, com a injeção de um ml de água destilada (Cohen e Raja, 2007).

Os pacientes foram colocados em decúbito ventral, monitorizados, porém sem nenhum tipo de sedação (Cohen e Raja, 2007).  Foi solicitado aos pacientes que mostrassem em uma régua da escala visual analógica onde  sua dor se localizava dentro desta escala e o valor era anotado. Inicialmente foram realizados bloqueios controle com água destilada nos locais onde os pacientes referiam maior sensibilidade a dor.  Nos casos em que houve melhora da dor maior que 50% mensurada através da escala visual analógica após 10 minutos com estes bloqueios estes pacientes foram excluídos do protocolo. Nos pacientes em que não houve melhora da dor foram realizados então os bloqueios do ramo medial em todos os níveis citados acima (Figura 3). Após cerca de 10 minutos foi novamente solicitado aos pacientes que mostrassem sua dor na escala visual analógica, nos casos em que a dor melhorou menos que 50% os pacientes foram excluídos do estudo sendo solicitado para eles uma ressonância magnética da coluna lombar para posterior investigação ambulatorial, já nos casos em que a dor melhorou mais de 50% os pacientes foram acompanhados no ambulatório como um potencial caso.

Os pacientes selecionados acima foram seguidos por um período de três meses, com avaliações no dia seguinte, após uma semana, após um mês, após dois meses e após três meses. Em cada avaliação foi aplicada a escala visual analógica (EVA). Se em alguma dessas avaliações o paciente tivesse um valor de EVA maior que quatro, este era convidado à realizar o procedimento seguinte, que poderia ser: neurólise do ramo medial ou o tratamento placebo (Sham), de acordo com a randomização (segunda fase do trabalho). Caso o paciente permanecesse com um valor da EVA menor que 4 ao final do terceiro mês este não era mais acompanhado.

Figura 3. Radioscopia em AP com as agulhas posicionadas na topografia dos ramos medianos de L3, L4 e L5 a esquerda para bloqueio.

 

Análise Estatística

Como este estudo faz parte de um estudo maior em que o  desfecho primário será a avaliação da dor pela EVA no sexto mês após a intervenção ativa ou placebo. Utilizou-se o estudo de Nath (Nath , 2008) com uma amostra de 40 pacientes, para extração dos dados de referência para cálculo de tamanho da amostra a ser incluída no projeto. O cálculo foi realizado na calculadora on-line do site http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/n2.html, na interface de comparação de 2 médias retiradas de amostras independentes, após o cálculo na calculadora do website, o cálculo foi confirmado de forma manual (Triola, 2005). Nesse estudo, os autores relataram diferenças na EVA entre o grupo que recebeu tratamento com neurólise do ramo medial dorsal e o tratamento placebo de 1,55 pontos, utilizando como valor da média de melhora do grupo ativo, 2,1 pontos e o grupo placebo de 0,7. Utilizamos como erro padrão da média o valor da mínima diferença clinicamente importante (MICD) de 2 pontos na escala visual analógica (Hagg , 2003). Considerando um poder do estudo de 80%, com alfa de 0,05 (nível de significância, 5%), bicaudal (two-sided), estimamos inicialmente um tamanho de amostra (n) de 72 pacientes que serão randomizados em 2 grupos de 36 pacientes, considerando uma perda da amostra ao longo do estudo de 10%.

A análise estatística deste estudo inicial foi feita com base nesta amostra de 72 pacientes a ser alcançada. Como não há dados a respeito da prevalência da lombalgia facetária em nosso meio diagnosticada com auxílio de bloqueios controlados estes serão realizados até que haja um número suficiente de pacientes para a segunda fase do trabalho ou seja 72 pacientes.

Os dados dos pacientes foram inicialmente analisados no intuito de se estudar sua distribuição.  Foi utilizado o teste de Komogorov-Smirnov e a análise dos histogramas para tal função.  Como obtivemos uma distribuição normal dos dados, médias e desvios padrões foram reportados.  Para análise comparativa entre as variáveis foi utilizados teste de qui-quadrado de Pearson.  Para os testes de comparação de pares foram usados teste-t e para comparação de múltiplas variáveis foram usados testes ANOVA.

 

Local de Realização do Trabalho

Fase Ambulatorial: A seleção dos pacientes esta sendo feita as terças-feiras no ambulatório da coluna cervical assim como o seguimento e avaliação subsequentes dos pacientes.

Fase Cirúrgica: Os procedimentos de bloqueio analgésico foram realizados no centro cirúrgico do IOT-FMUSP, nas segundas-feiras a tarde.

 

Análise de riscos

Os procedimentos de bloqueio analgésico foram realizados com anestesia local com uso de lidocaína, sendo o único risco associado a possibilidade de reação alérgica ao agente anestésico o que foi previamente questionado em avaliação inicial.

 

Resultados

Foram triados 213 pacientes. Destes pacientes, 101 (47%) não preencheram os critérios de inclusão ou apresentaram algum critério de exclusão na entrevista telefônica. Sendo que 112 pacientes foram avaliados pelo médico especialista. Após esta avaliação foram excluídos mais 8 (7%) pacientes, 5 (4%) por não concordarem com os termos do estudo e 3 (2%) por apresentarem critérios de exclusão.

Foram realizados 104 bloqueios dos ramos medianos dorsais placebo controlados sendo que apenas 18 (17%) pacientes foram  diagnosticados como lombalgia facetária crônica.

Em relação aos 104 pacientes nos quais foram realizados o bloqueio do ramo medial, 50 (48%) eram homens e 54 (52%) eram mulheres sendo que a raça ficou distribuída com 87 (85%) brancos, 7 (5%) negros, 9 (7%) mulatos e 1 amarelo (tabela 1). Já a escolaridade dos pacientes ficou distribuída da seguinte maneira: 35 (34%) pacientes com nível primário completo, 19 (18%) com secundário incompleto, 31  (30%) com secundário completo e 19 (18%) com nível superior (tabela 1).   Com relação ao estado civil tivemos: 24  (22%) solteiros, 66 (63%) casados, 10 (10%) divorciados e 5 (5%) viúvos (tabela 1). Com relação ao uso de opióides tivemos: 21 (20%) pacientes estavam em uso e 83 (80%) não estavam. Foi avaliada ainda a frequência de pacientes que estavam com benefício do instituto nacional de seguridade social (INSS) e aqueles que gostariam de ter este benefício. Com relação a estas características observamos: 41 pacientes (39%) com benefício e 63 (61%) pacientes sem benefício (tabela 1),  dos 63 pacientes que não se encontravam com benefício do INSS tivemos 21 (33%) que gostariam de ter o benefício e 42 (67%) que não gostariam (tabela 1)

Tabela 1. Características dos pacientes

 

A idade média dos pacientes foi de 49,56 ± 10,97 anos variando de 29 a 75 anos (tabela 1) e o tempo de dor em meses foi de 33,11 ± 39,85.  Já o valor da escala visual analógica (EVA) inicial  foi de 75,72 ± 18,20 (tabela 2) sendo que após o bloqueio inicial tivemos 54 pacientes que apresentaram melhora da dor maior que 50%, 33 pacientes apresentaram melhora da dor menor que 50% ou não apresentaram melhora e 17 pacientes apresentaram melhora da dor com solução salina.  O valor da EVA pós bloqueio (geral) foi de 43,27 ± 31,23. No entanto se dividirmos baseado no critério de inclusão do estudo o EVA pós bloqueio no grupo que apresentou melhora (n=54) foi de 16,7 ± 12,80 e o valor do EVA no grupo que não apresentou melhora (n=33) foi de 67,78 ± 20,74.

Tabela 2. Valores do EVA pré o pós bloqueio

 

No seguimento posterior de 3 meses dos 54 pacientes que tiveram melhora 36 mantiveram a melhora até o 3 mês, com EVA de 25,40 ± 9,48 e foram excluídos do estudo.  No restante dos pacientes, 18 no total, houve retorno dos sintomas de dor com EVA maior que 4, sendo classificados como lombalgia facetária crônica e incluídos na segunda fase deste estudo que analisará a eficácia da neurólise do ramo medial. Logo obtivemos uma prevalência de 17%.

A distribuição do retorno de dor foi: 12 (67%) pacientes na primeira semana e mais seis (33%) pacientes no intervalo de 1 semana a 1 mês pós bloqueio. Isto porque a análise foi feita nos intervalos de 1 dia pós bloqueio, 1 semana, 1 mês, 2 meses e 3 meses.
Os valores da EVA inicial e pós bloqueio foram consideradas normais através do teste de Komogorov-Smirnov e foram comparados com as variáveis categóricas no intuito de avaliar se há correlação entre elas e com a melhora ou não da dor com o bloqueio do ramo mediano. Não foram encontrados correlações através do teste de qui-quadrado de Pearson (tabela 3) com as seguintes variáveis: Raça (p=0,115), sexo (p=0,102), escolaridade (p=0,299), estado civil (p=0,912), uso de opióides (p=0,735), benefício pelo INSS (p=0,953). Na comparação das médias da EVA pré e pós bloqueio por sexo (p=0,769), raça (p=0,442), escolaridade (p=0,463), estado civil (p=0,581), uso de opióides (p=0,846), benefício do INSS (p=0,197), também não foi encontrado diferenças estatisticamente significantes. Para os testes de comparação de pares foram usados teste-t e para comparação de múltiplas variáveis foram usados testes ANOVA.

Tabela 3. Correlação entre variáveis sócio demográficas e melhora do EVA com bloqueio.

 

Discussão

Não existe em nosso meio nenhum trabalho a respeito do diagnóstico da lombalgia facetária crônica com utilização de bloqueios controlados do ramo mediano dorsal e a influência das variáveis sócio demográficas neste diagnóstico.

Com relação a amostra, os pacientes deste estudo tiveram um fluxo definido de entrada na pesquisa. Através de uma triagem telefônica os pacientes realizaram uma entrevista por uma enfermeira treinada onde foram avaliados critérios de inclusão e exclusão e após essa entrevista os pacientes triados foram avaliados pessoalmente pelo médico responsável pelo estudo. A abertura para entrada de pacientes da população e  a não utilização de pacientes somente pertencentes a uma instituição faz com que a amostra represente melhor a população e os resultados possam ser generalizados (Cummings , 2007) .

O bloqueio do ramo medial realizado como método diagnóstico da lombalgia facetária é hoje o método de escolha para o diagnóstico da lombalgia facetária (Dreyer e Dreyfuss, 1996; Dreyfuss e Dreyer, 2003; Sowa, 2005; Cohen e Raja, 2007). No entanto este tipo de bloqueio possui um alto índice de falsos positivos (Schwarzer , 1994). Na tentativa de diminuir a taxa de falsos positivos e assim aumentar a especificidade do bloqueio foram tomados alguns cuidados com os descritos por Cohen e Raja, 2007, entre eles estão: A não utilização de sedação para a realização do procedimento o que poderia atuar na neuroplasticidade da dor crônica (Woolf e Salter, 2000), a limitação do volume de anestésico local em 0,5ml por sítio de infiltração, pois existe uma dispersão do volume de anestésico usado, podendo atuar na dor miofacial (Dreyfuss , 1997) e o mais importante o uso de bloqueios controlados (Dreyfuss , 1995; Dreyer e Dreyfuss, 1996; Sowa, 2005) . Os bloqueios controlados tem como objetivo diminuir o efeito placebo dos bloqueios simples, em geral são feitos bloqueios seriados.  O primeiro bloqueio é feito com solução salina e o segundo bloqueio é feito usando-se o anestésico local (Leclaire , 2001; Nath , 2008). Neste estudo na tentativa de diminuir o custo e o tempo necessário para realização dos bloqueios seriados foram realizados ambos os bloqueios em um mesmo tempo cirúrgico. Primeiramente os pacientes foram submetidos ao bloqueio com salina (placebo) e após 10 minutos a dor foi avaliada através da escala visual analógica, em seguida foram realizados o bloqueio com anestésico local. Os pacientes que apresentaram melhora com o bloqueio com salina foram excluídos do estudo.  

A técnica diagnóstica do bloqueio do ramo medial é a mais consagrada para o diagnóstico das lombalgias de origem facetária ( Gallagher , 1994; van Kleef , 1999; van Wijk , 2005; Nath , 2008 ) porém nenhum dos estudos acima descrevem o seguimento da dor destes pacientes após o bloqueio. Além do valor diagnóstico do bloqueio do ramo medial este pode ainda ter um valor terapêutico (Manchikanti , 2000), podendo os pacientes submetidos a tais bloqueios terem melhora da dor por até 14 semanas em média. Em nosso estudo dos 54 pacientes que tiveram melhora com o bloqueio, 36 mantiveram esta melhora por pelo menos três meses não sendo diagnosticados como lombalgia facetária crônica, ou seja com seguimento de três meses após o bloqueio 67% dos pacientes que seriam diagnosticados como lombalgia facetária são provavelmente lombalgias devido a síndromes miofaciais o que poderia ser considerado um falso positivo para o bloqueio do ramo medial sem este seguimento. Nos estudos de Gallagher , 1994; van Kleef , 1999; van Wijk , 2005; Nath , 2008 não existem comentários a respeito deste período pós bloqueio e dos casos de melhora de dor miofacial podendo haver a inclusão destes pacientes nos grupos de tratamento através da neurólise o que seria um viés de todos estes estudos.

Este estudo também comparou as variáveis categóricas (sexo, raça, escolaridade, estado civil, uso de opióides, benefício do INSS  e desejo de benefício) com a melhora ou não com o bloqueio não encontrando diferenças. Este dado é importante pois afasta a influência de características da população no sucesso ou não do bloqueio e consequentemente do diagnóstico de lombalgia facetária. Existem alguns trabalhos que já demonstraram esta falta de correlação com sexo, peso, altura e escolaridade (Manchikanti , 2000; Manchikanti , 2004; Sowa, 2005) porém nenhum estudo foi encontrado correlacionando o bloqueio com benefício de entidade de seguridade social (INSS).

Com relação aos pacientes do estudo, todos possuem dores crônicas com duração mínima de 3 meses e média até o momento de 33 meses. Tal fato caracteriza este grupo de pacientes como pacientes com alto consumo de analgésicos e possíveis alterações depressivas associadas. Com relação ao consumo de analgésicos neste estudo foi apenas avaliado se o paciente esta ou não consumindo opióides, porém não foi realizada uma análise quantitativa deste consumo. Isto pode ser um viez pois o paciente pode apresentar um resultado melhor na escala devido ao consumo de outros analgésicos ou de diferentes dosagens de opióides. Com relação ao estado depressivo dos pacientes não foi aplicada nenhum tipo de escala para avaliação. van Wijk , 2005 em seu estudo aplicou as escalas de Zung-DV (Zung self rating depression scale) e MPI-DLV (Pain-related psychosocial and behavioral aspects) para esta análise não encontrando diferença entre os grupos de tratamento. Em nosso meio poderiamos ter aplicado por exemplo a escala de Hamilton (Hamilton, 1960) de sintomas depressivos para tal finalidade.

Com relação a taxa de prevalência de dor lombar facetária encontrada de 17% foi ligeramente diferente da encontrada por Schwarzer , 1994 de 15% em um estudo nos EUA e bem diferente da encontrada pelo mesmo autor Schwarzer , 1995 de 40% na Austrália. Isto porque as populações estudadas foram diferentes. Em nosso trabalhos tivemos uma distribuição por sexo praticamente igual, tivemos média de idade de 49 anos e 39% dos nossos pacientes tinham benefício de seguridade social. Já no trabalho australiano não foram inclusos pacientes com benefício de seguridade social e a media de idade foi mais alta, 59 anos, enquanto no trabalho americano com resultado similar a este foram inclusos pacientes  com benefício de seguridade social e a média de idade foi mais baixa 39 anos. O que deixa bem claro que o valor da prevalência depende muito da população estudada.

 

Conclusão

O método diagnóstico para lombalgia facetária crônica através dos bloqueios do ramo medial dorsal se mostrou efetivo não estando relacionado com as variáveis categóricas estudas, sendo fundamental o seguimento dos pacientes após o bloqueio para diminuir o número de falsos positivos deste bloqueio. A prevalência da lombalgia facetária diagnosticada em nosso meio através de bloqueios contralados do ramo mediano asemelhasse a de outras populações estudadas.