Hérnias discais lombares são manifestações comuns das doenças degenerativas da coluna, sendo a principal causa de dor lombar irradiada. Com os avanços das técnicas de diagnóstico por imagem tem-se identifcado muito mais hérnias discais, mesmo em pacientes assintomáticos.

A hérnia discal ocorre principalmente entre a quarta e a quinta décadas de vida, apesar de ser descrita em todas as faixas etárias.

As hérnias discais decorrem de uma falha do ânulo fibroso em conter o material do nucleo pulposo, gerando uma compressão sobre as raízes lombares podendo causar dor, e até mesmo alterações neurológicas radiculares.

O tratamento inicial das hernias sintomáticas deve o tratamento conservador, chegando até a 75% de melhora em 10 a 30 dias, como demonstrado no trabalho clássico publicado por Hakelius em 19705. Após 6 a 8 semanas de tratamento conservador sem melhora é que podemos considerar o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico deve ser indicado inicialmente também nos casos de deficit neurológico progressivo ou presença de síndrome da cauda equina.

Atualmente o tratamento cirúrgico mais utilizado é a microdiscectomia aberta, sendo que aproximadamente 300.000 doentes são submetidos a procedimentos cirúrgicos abertos para o tratamento de sintomas decorrentes da herniação discal. Os casos tratados desta maneira chegam à 90% de melhora; entretanto, complicações como atrofia da musculatura paraespinal, hematoma epidural, infecção, reabilitação prolongada, instabilidade residual, recidiva da herniação do disco e síndrome pós-laminectomia estimulam o desenvolvimento de técnicas de tratamento minimamente invasivas.

Com o aumento do interesse em técnicas minimamente invasivas, diversos métodos de tratamento percutâneos foram desenvolvidos. Alguns métodos sugerem a colocação de aparelhos cortantes intradiscais para descomprimir o espaço discal, para que com isso ocorre retração do fragmento herniado e descompressão indireta da raiz. Outros métodos envolvem técnicas endoscópicas com visualização direta da hernia e dos elementos neurais. Quimionucleólise inicialmente mostrou-se promissora porém complicações relacionadas ao uso das enzimas e resultados inferiores à discectomia aberta diminuiram sua popularidade nos Estados Unidos.

O emprego de artrodeses não é indicado rotineiramente nos casos de hérnia primária.

Classificação

As hérnias lombares podem ser classificadas de acordo com seu tempo de evolução, localização, e morfologia.
Em relação ao tempo, ela pode ser aguda – menos de 3 a 6 meses, ou crônica – acima de 6 meses.
Em relação à localização ela pode ser central, centro lateral, foraminal e extra-foraminal (Fig 1).
Morfologicamente, utilizamos a ressonância nuclear magnética como parâmetro para dividir em:

• Protusa: há um abaulamento excêntrico, com o ânulo fibroso intacto;
• Extrusa: o material do núcleo ultrapassa o ânulo fibroso, mas ainda há continuidade com o restante do disco
• Seqüestrada: aquela onde não há continuidade entre o fragmento e o espaço discal.

Fig. 1

Diagnóstico

O diagnóstico de hérnia discal lombar é feito com base no quadro clínico, devendo ser confirmado por exames complementares.

Na região lombar, o quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia e finalmente, persistir como dor ciática, irradiada para os membros inferiores, podendo ou não estar acompanhada de alterações neurológicas.

Em quadros mais graves como a síndrome da cauda equina podem estar presentes alterações esfincterianas e anesthesia em sela, devendo estas alterações serem sempre pesquisadas.

Exames complementares

Após feita a suspeita clínica de hernia discal devem ser realizados exames complementares para confirmação do diagnóstico e para descartar outras patologias, tais como lesões tumorais ou infecciosas.

A investigação deve iniciar com a radiografia simples; embora ela não seja um exame adequado para o diagnóstico de hernias, ela pode ser importante para descartar outras patologias, além de ser um exame de baixo custo e de fácil acesso.

A ressonância nuclear magnética (RNM) atualmente é o exame de escolha no diagnóstico, podendo avaliar melhor a morfologia e a localização da hernia, o estado do disco intervertebral, bem como descartar outras patologias.

Testes eletrodiagnósticos podem ser utilizados principalmente se houver suspeita de dúvida diagnóstica, eles podem auxiliar no diagnóstico de doenças neurológicas, tais como a esclerose múltiplas ou a esclerose lateral amiotrófica, que em estágios iniciais, pode se assemelhar a uma hernia discal.

Tratamento

A história natural da dor irradiada se caracteriza por um rápido alivio da sintomatologia com um tempo médio de quatro a seis semanas, com recorrência de aproximadamente 5 a 10%, sem importar o tipo de tratamento instaurado.

A princípio deve-se iniciar com o tratamento conservador, que recomenda inicialmente repouso, o qual deve ser absoluto apenas nos primeiros dois dias; inicia-se tratamento medicamentoso, que deve incluir o uso de anti-inflamatórios. Podemos ainda fazer uso de bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticóide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo o seu volume, e sobre a raiz, reduzindo sua resposta inflamatória.

O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

Deve-se insistir com o tratamento conservador por até 6 a 8 semanas, sendo que após este período, sem apresentar melhora, está indicado o tratamento cirúrgico. São ainda indicações absolutas de tratamento cirúrgico imediato a presença de Síndrome da cauda equina, e a presença de deficit neurológico progressivo.

O tratamento cirúrgico inclui uma grande variedade de opções, com medidas percutâneas, endoscópicas, por acessos minimamente invasivos, tratamentos abertos; e ainda podendo ou não ser realizada a artrodese do seguimento.

O tratamento de escolha atualmente ainda é a microdiscectomia aberta, com taxas de sucesso de 90%, como citado anteriormente. Porém com as complicacões citadas anteriormente também, além de lesar a musculatura paraespinal. Devido a isso tem aumentado o uso de procedimentos percutâneos, principalmente nos casos em estágios iniciais, guardando os procedimentos abertos para casos mais avançados, ou para revisões.

A discectomia lombar percutânea foi primeiramente descrita por Hijikata em 1975. Muitas técnicas foram descritas desde então com estudos indicando que o tratamento era bem sucedido para a dor e incapacidade decorrentes das hérnias de disco pequenas associadas à radiculopatia.

A taxa de sucesso descrita para a discectomia lombar percutânea varia de 29 a 96% contra 72 a 90% para a técnica de microdiscectomia, dependendo da forma de avaliação dos resultados. Exemplos das técnicas de discectomia lombar percutânea incluem a quimionucleólise, a discectomia percutânea automática, a discectomia endoscópica, a descompressão do disco baseada no laser, a nucleoplastia com tecnologia de coablação baseada na radiofreqüência, e mais recentemente a hidrodiscectomia. Estas técnicas variam muito no mecanismo de ação, assim como na quantidade de disco que é removida.

Alguns dispositivos para a discectomia percutânea foram criticados pela baixa probabilidade de remoção do fragmento do material nuclear do disco na porção posterior ou do segmento herniado. Alguns métodos removem quantidades muito pequenas de tecido com pouca mudança volumétrica do disco. É provável que a melhora clínica após a discectomia percutânea ocorra mais pela redução na pressão intradiscal do que pela remoção direta do tecido herniado em muitas situações. Entretanto, estudos em cadáver com a hidrodiscectomia pelo SpineJet® demonstram alterações macroscópicas maiores do disco com remoção de uma quantidade previsível e significativa do material discal.

Mochida, demonstrou degeneração discal acelerada e perda da altura do disco tratado após discectomia percutânea com maiores volumes de disco removido (> 3 g). Outros estudos avaliaram as mudanças no tamanho do disco herniado e a degeneração do disco à ressonância nuclear magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) ou mielografia após o tratamento. A maior parte dos estudos demonstrou somente mudanças pequenas na área e dos diâmetros sagital e anteroposterior do disco tratado. Poucos demonstraram alterações pronunciadas no tamanho da herniação após o tratamento. Entretanto, não há evidência significativa de que as mudanças no tamanho da hérnia após a discectomia percutânea ou na microdiscectomia tenha correlação com o resultado clínico. Não há estudos até o momento que analisaram o efeito da hidrodiscectomia pelo SpineJet® no tamanho do disco após o tratamento ou de degeneração discal medidas por métodos de imagem e nem como estas características poderiam se correlacionar com resultados clínicos.

Há poucos estudos randomizados e controlados comparando a discectomia percutânea diretamente com as técnicas mais tradicionais de microdiscectomias. Em um estudo randomizado incluindo pacientes com hérnia de disco extrusa e pequena ou doentes com hérnias de disco contidas, a discectomia percutânea endoscópica demonstrou produzir resultados comparáveis às microdiscectomias abertas. Entretanto, outro estudo randomizado com doentes que tinham somente hérnias de disco contidas, demonstrou que a microdiscectomia era superior à discectomia percutânea automática, com quantidade variável de material discal removida pela técnica percutânea. Ainda há um estudo que comparou duas técnicas de discectomia percutânea. A comparação entre a quimionucleólise e a discectomia percutânea automática demonstrou que ambas as técnicas reduziram significativamente a dor e o déficit neurológico do doente mas a quimonucleólise foi superior.

No momento há controvérsias sobre o papel da discectomia percutânea para as hérnias contidas, em que o ânulo fibroso externo ainda está intacto, ou hérnias extrusas pequenas, anteriores ao ligamento longitudinal posterior, confinada ao nível do espaço discal, e não maior do que 1/3 do diâmetro do canal espinal.

Apesar de não haver estudos que comparem diretamente a microdiscectomia aberta à hidrodiscectomia, acredita-se que a técnica da hidrodiscectomia pelo SpineJet® ofereça vantagens sobre a laminotomia aberta e outras técnicas alternativas de discectomia percutânea. O dispositivo não utiliza energia térmica, não há necessidade de aparelho de sucção separado, o dispositivo é estreito (3,2 mm dentro de uma cânula de 3,8mm), e o tecido nuclear alvo é preferencialmente extraído sem dano adicional ao ânulo fibroso ou às placas terminais vertebrais. Estudos demonstraram uma retirada de uma quantidade consistente e grande do material nuclear (2-3 g).

Hidrodiscectomia

Consiste na remoção de hérnia discal lombar com auxílo de uma cânula de 3 mm de diâmetro onde é introduzido um catéter que em sua extremidade emite jatos d'agua a 900 km/hora, e simultaneamente aspira o conteúdo discal, assim diminuindo o seu tamanho.

Indicações

A técnica de hidrodiscectomia está indicada nos pacientes jovens que apresentem hérnias contidas, recorrentes, e apenas na falha do tratamentos consevador.

Contra-Indicações

São contra indicações para esta técnica os casos de hérnias extrusas, presença de fragmentos livres, compressão nervosa por estruturas ósseas, espondilolistese, estenose óssea, altura discal menor que 50%, degeneração discal importante, fratura ou tumor.

Anatomia Relacionada

Para a realização segura de procedimentos percutâneos póstero- laterais lombares é de fundamental importância o conhecimento acurado da anatomia da zona foraminal, e principalmente da zona triangular de segurança.

A zona triangular de segurança foi inicialmente descrita por Mirkovic . em 1995, que a definiu como um espaço da zona foraminal, em formato triangular, onde poder-se-ia introduzir com segurança, cânula de procedimento em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares sem colocar em risco as estruturas vásculo neurais circunjacentes. É o local onde são efetuados os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.

Choi em 2000 realizou um estudo de dissecção anatômica em quatorze cadáveres humanos frescos, num total de 100 zonas foraminais estudadas, e concluiu que a zona triangular de segurança apresenta tem como limites: lateral – o nervo, inferior – platô vertebral superior da vértebra inferior e medial – a dura-máter espinal; e ainda que a mesma admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1 e a menor média encontrada ao nível L2-L3 foi de 7,55 mm e a maior ao nível L5-S1 foi de 12,59 mm, portanto bem acima da maior cânula que é utilizada atualmente que é 6,4 mm.

Técnica Cirúrgica

Para está técnica é necessário o uso de mesa transparente e um aparelho de fluoroscopia.

O paciente é posicionado em decúbito ventral, e o procedimento é realizado com anestesia local e sedação, são realizados os procedimentos de assepsia e antisepsia rotineiramente.

A introdução do fio guia deve ser feita com o auxílio de fluoroscopia, e pode ser feita através de duas técnicas: em uma delas é utilizado o método de triangulação para se obter o ponto de entrada, e na segunda utiliza-se uma incidência oblíqua.

Utilizando a técnica de triangulação deve-se inicialmente realizar uma imagem antero-posterior e marcar os platôs vertebrais e o centro do disco, realiza-se então uma imagem de perfil, e mede-se a distância do centro do disco à pele (Fig. 3a.), realiza-se então uma nova imagem antero-posterior, e utilizando a mesma distância medida na incidência perfil localiza-se o ponto de entrada do fio guia (Fig. 3b), com estas medidas obtem-se o ângulo de penetração do fio guia, que é de 45º, pois com estas medidas é formado um triangulo isósceles retângulo (Fig. 3c).

Fig. 3

Outro método possível de obter o ponto de entrada do fio guia é utilizando uma imagem oblique em 45o, sendo que o ponto de entrada deve localizar-se logo lateral à faceta (Fig. 4), de modo a penetrar exatamete na zona triangular de segurança.

Fig. 4

Após a introdução do fio guia procede-se com o dilatador, seguido da cânula, para finalmente poder introduzir o microressector, aparelho com o qual é realizada a ressecção do conteúdo do disco (Fig 5 a-e).

Fig. 5a

Fig. 5b

Fig. 5c

Fig. 5d

Fig. 5e

Pós Operatório

Como trata-se de um procedimento realizado com anestesia local os pacientes podem receber alta assim que estiverem bem acordados e sem dor (normalmente antes de 24 horas). Devem permanecer em repouso por no máximo uma semana, e evitar atividades intensas pelo período de um mês.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, com 31 anos de idade, sem antecedentes de dor lombar ou de irradiação, com história de 8 meses de dor lombar leve, com dor irradiada para membro inferior esquerdo de forte intensidade.

Ao exame físico apresentava hipoestesia no dermátomo de L5 a esquerda; não foram evidenciadas alterações de força ou de reflexos, o teste de Laseguè era positivo à 45º a esquerda.

Foram realizadas radiografias onde, não sendo encontradas alterações significativas (Fig. 6); optado então por realizar ressonânca magnético sendo evidenciada uma hernia contida L4-L5 (Fig. 7).

Fig. 6a

Fig. 6b

Fig. 7a

Fig. 7b

Após o diagnóstico foi instituído tratamento conservador com adequado por 7 meses, sem apresentar melhora do quadro, sendo então optado pelo tratamento cirúrgico com a hidrodiscectomia (Fig. 8).

Fig. 8a

Fig. 8b

Imediatamente após o procedimento a paciente já encontrava-se com remissão completa dos sintomas, e 1 ano após a realização do procedimento sem novas recidivas.