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Especialista da coluna e suas deformidades

sua doença

Entenda

Saúde e bem estar são preocupações cada vez mais freqüentes na sociedade moderna e a prática esportiva constitui um ponto fundamental nesta rotina. Ao longo do último século pudemos ver um grande crescimento na variedade de esportes e na quantidade de participantes. Esportes radicais e de impacto e mesmo as modalidades tradicionais ganham novos adeptos dia após dia e com isso o número de lesões relacionadas ao esporte também cresce.

A incidência de lesões da coluna vertebral relacionadas à prática de esportes é estimada em 10 a 15%, sendo que destes, 0,6 a 1,0% apresentam algum grau de déficit neurológico associado.

Esses dados são de levantamentos feitos nos Estados Unidos, com esportes de contato como o futebol americano e o hóquei, o que poderia levar a algumas limitações na extrapolação desses números. Mesmo assim, acredita-se que possam refletir parcialmente o que ocorre em nosso país.

Em nosso meio, encontra-se a descrição de que o acometimento da coluna vertebral é observado em 3,96% das lesões traumáticas ocorridas em atletas de futebol, não sendo esta incidência alterada pela posição ocupada pelo atleta. Em outro trabalho, onde se observou a estatística de 20 anos de atendimento de lesões em atletas de alto nível, as algias da coluna representaram 4,8% dos casos e as deformidades da coluna 3,22%. Entre as rupturas musculares, 9,02% ocorreram na região da coluna vertebral.

Obviamente, qualquer esportista pode ter uma lesão não relacionada a prática do esporte. No entanto, algumas lesões ocorrem caracteristicamente nos atletas e apresentam peculiaridades que justificam abordagem mais específica.

Entre as lesões da coluna vertebral mais características entre os atletas destacam-se:

  • Instabilidades da coluna
  • Neuropraxia medular cervical
  • Lombalgia
  • Apofisite da coluna toracolombar
  • Espondilólise e espondilolistese
  • Fraturas

Os mecanismos de lesão incluem forças de flexão, extensão, cisalhamento, torção e microtraumas repetitivos. Em geral, há combinação de forças produzindo a lesão. Por exemplo, no golfe atuam forças de compressão, cisalhamento, torção e inclinação lateral. Pode haver lesões de partes moles, disco intervertebral e osso. As lesões das partes moles são as mais comuns, ocorrendo em músculos e ligamentos. As lesões do disco intervertebral podem se traduzir na forma de discopatia precoce ou hérnia de disco traumática. As lesões ósseas podem ocorrer na forma de microfraturas, avulsões ou fraturas propriamente ditas.

A coluna vertebral e sua musculatura são uma estrutura biológica e mecânica complexa. É composta a grosso modo de dois tipos básicos de tecido: osso e partes moles, representada pelos ligamentos, músculos, discos intervertebrais e cápsula articular. Trata-se de uma estrutura anisotrópica. Suas propriedades mecânicas dependem da orientação específica e carga aplicada. A resistência do osso é maior em compressão e menor em tensão. O oposto é valido quando se trata das partes moles.

Outra propriedade importante dos materiais biológicos é a viscoelasticidade. Existe uma deformação contínua dependendo do tempo e da intensidade de aplicação da carga. O sistema absorve energia em determinado tempo, geralmente por mecanismo hidráulico, como o que ocorre no disco intervertebral. O mesmo ocorre no osso esponjoso, no qual a medula óssea atua como uma bomba hidráulica. Atividades contínuas ou cíclicas podem prejudicar esse mecanismo ou mesmo impedi-lo e dessa forma desencadear degeneração precoce do disco intervertebral.

A coluna vertebral apresenta grande resistência e grande capacidade de absorção de estresse mecânico. Contudo, tais habilidades podem deteriorar rapidamente mesmo com patologias de pequena gravidade. Durante a adolescência, a coluna é vulnerável em função das placas de crescimento. Na idade adulta, é vulnerável em função de atividades de risco e trabalhos pesados. Durante a velhice, em função da rigidez crescente e alterações degenerativas características, uma diversidade de lesões pode ocorrer.

Anatomia

As vértebras cervicais são menores e dispostas a permitir grande mobilidade da cabeça. O principal elemento na capacidade da vértebra para suportar carga axial é o osso esponjoso do corpo. O osso cortical contribui com 10% da resistência à compressão e o esponjoso com 50%. Atividades cíclicas podem produzir fraturas da placa vertebral e do anel apofisário. A osteoporose diminui a resistência da vértebra, contribuindo para fraturas ou até mesmo para o colapso desta, o que pode ocorrer no atleta idoso.

Abaixo do occipício, existem músculos potentes cuja função consiste em suportar e controlar os movimentos da cabeça. Estes músculos são separados na linha média pelo ligamento nucal e incluem o trapézio, esplênios, semiespinais. Eles se originam nas vértebras cervicais baixas e torácicas altas e inserem-se no crânio. Esta musculatura pode ser afetada não apenas nas afecções cervicais, mas também pelas patologias do ombro do tórax e cranianas. Mais profundamente na região suboccipital, estão os músculos intrínsecos. Estes músculos formam o triângulo suboccipital que contém a artéria vertebral. Anteriormente, o músculo reto capital, longo capital e esternocleidomastóide geram flexão, flexão lateral e atuam sinergicamente nas rotações.

Os discos intervertebrais são extremamente complexos em sua anatomia, fisiologia e propriedades mecânicas. O ânulo é uma estrutura laminada composta de fibras colágenas orientadas a 30º do eixo horizontal. As fibras internas estão ligadas à placa de cartilagem, enquanto as fibras externas se ligam à estrutura óssea dos corpos vertebrais. As fibras colágenas só resistem à tensão. Na rotação, as fibras se dispõem em direção horizontal, aumentando sua resistência à tensão. O núcleo pulposo apresenta uma matriz protéica, proteoglicanos e água, que atuam como gel não compressivo.

Durante a compressão, o núcleo e as fibras internas do anel transmitem forças de vértebra a vértebra, provocando deflexão dos platôs vertebrais adjacentes e o desenvolvimento de tensão no ânulo. A compressão pura não causa a hérnia discal, a não ser que o disco seja doente ou a compressão tenha uma intensidade muito elevada. Roturas anulares geralmente ocorrem na flexo-torção, mas não são acompanhadas de protrusão.

No disco do idoso, a compressão excessiva pode conduzir à fratura da placa vertebral, principalmente em atividades que promovem a carga rápida ou quando há fraqueza no platô vertebral decorrente da idade, ocorrendo então um defeito referido como nódulo de Schmorl. Ao contrário, quando o anel apofisário é ainda presente, a compressão excessiva pode resultar em dissecção e separação do núcleo apofisário.

A medula estende-se de C1 até a transição L1-L2 a partir de onde forma-se o cone medular. Do cone medular originam-se as raízes nervosas lombo-sacras em conjunto denominadas de cauda eqüina. Cada raiz nervosa atravessa o estojo ósseo vertebral por um forame neural correspondente, sendo que na coluna cervical cada raiz deixa a medula pelo forame acima do corpo vertebral correspondente e, a partir de C8, cada raiz deixa a medula pelo forame imediatamente inferior ao corpo vertebral correspondente. O conhecimento de tal relação é essencial para a avaliação inicial do paciente e determinação do provável nível de lesão.

Graus de mobilidade

A base do crânio, o atlas e o áxis formam uma região anatômica denominada junção crânio cervical. Articulações altamente especializadas e um complexo ligamentar fazem com que essa região funcione como uma unidade.

A coluna cervical alta é responsável por 60% da rotação no plano axial, 40% da flexo-extensão e 45% da movimentação global.

O atlas roda sobre o áxis cerca de 80º a 88º. A amplitude de flexo-extensão entre C0-C1 e entre C1-C2 é de 20 a 30º. A inclinação lateral é de aproximadamente 20° entre C1 e C2.

As articulações de C3 a C7 apresentam mobilidade intricada permitindo 30 a 50 graus de flexão, 35 a 60 graus de extensão, e rotação sempre relacionada a flexão lateral.

Em situações em que a cabeça e o pescoço forem forçados além de seu limite de mobilidade, ligamentos, músculos e nervos podem ser lesionados, particularmente o plexo braquial que consiste em estrutura fixa ao forame neural e a estruturas do braço e é pouco ou nada tolerante a estiramentos.

As articulações de Luschka consistem em processos ósseos, denominados processos uncinados, que se estendem das margens laterais superiores dos corpos vertebrais de C3 a C7. Sua importância reside na íntima relação anatômica que guardam com as artérias vertebrais, nervos cervicais, ramos simpáticos e discos intervertebrais.

Instabilidades da coluna cervical

Os parâmetros para avaliação das instabilidades da coluna cervical entre os atletas, especialmente aqueles submetidos à prática de esportes de contato, devem ser avaliados e seguidos rigorosamente, sendo adotados os valores estabelecidos através de estudos biomecânicos por White & Panjabi.

Para o segmento cervical baixo, da terceira vertebra cervical à transição cervicotorácica, a distância de deslocamento nas radiografias de perfil não deve ultrapassar 3,5mm e a angulação entre dois níveis adjacentes não deve ser maior que 11º. Valores acima desses indicam instabilidade do segmento cervical e necessitam de tratamento.

Para a coluna cervical alta, o conjunto occipito-atlanto-axial, particular interesse deve ser dado às instabilidades entre C1 e C2, que costumam ocorrer em algumas síndromes, em especial a Síndrome de Down. Em razão da grande participação que os portadores dessa síndrome têm em atividades esportivas, inclusive em eventos de grande porte como os jogos para-olímpicos, é importante que todos eles sejam submetidos a radiografias de coluna cervical. Radiografias dinâmicas, ou seja, incidência de perfil com flexão e extensão máximas, para se observar se existem ou não instabilidades entre o atlas e o áxis devem ser solicitadas.

Alguns trabalhos apresentam incidências variando entre 9 a 30% de instabilidade nesse segmento entre crianças com síndrome de Down. A recomendação do Comitê de Medicina Esportiva da Academia Americana de Pediatria nessas situações onde existe mais de 5mm de distância entre o atlas e o áxis, ou quando o processo odontóide for anormal é de orientar o afastamento dos esportes onde existem riscos.

Neuropraxia medular cervical

Esta afecção caracteriza-se por fenômeno neurológico transitório agudo de neuropraxia medular na coluna cervical. Pode apresentar-se como uma tetraparesia, parestesia ou até mesmo tetraplegia após algum impacto contra a cabeça durante a prática esportiva. O déficit é em geral de curta duração, com regressão espontânea, podendo, no entanto, persistir por várias horas ou dias . A classificação clínica da neuropraxia medular cervical pode ser observada na tabela 1, de acordo com a última revisão de Torg et al.

As descrições desse tipo de síndrome eram esporádicas na literatura até o trabalho desse autor que em 1986 estudou 32 casos e demonstraram claramente sua relação com estenose do canal cervical.

A relação da estenose com a neuropraxia foi demonstrada utilizando duas formas de estabelecer a estenose do canal. Tanto medidas diretas do canal vertebral, como o chamado índice de Torg, o qual será detalhado mais adiante evidenciaram essa relação.

Embora seja mais freqüente no futebol americano, também é observada entre os profissionais e em outros esportes de contato como hóquei, rúgbi, basquetebol e o boxe. Entre os praticantes de futebol americano, os amadores são mais acometidos que os profissionais e a incidência dessa síndrome é de 1,3 para 10.000 por ano de atividade nesses atletas.

Embora os parâmetros de normalidade do diâmetro sagital cervical já tenham sido estabelecidos com medidas absolutas realizadas por Boijsen, em 1954, e Wolfe, em 1956 , na prática as medidas obtidas por esses métodos nem sempre podem ser comparadas entre si, pois há necessidade de distância padronizada entre a ampola e o filme radiográfico. Além disso, vários outros autores também estabeleceram medidas absolutas, em função das quais se propuseram tabelas de avaliação, com valores médios do diâmetro sagital do canal vertebral cervical, de acordo com idade, sexo e nível cervical avaliado.

Assim, considera-se que o índice de Torg é extremamente útil, pois elimina as distorções na medida do diâmetro que podem ser provocadas por alteração na distância entre a ampola e o filme. Isso evita a necessidade do uso dessas tabelas complexas de avaliação e simplifica a análise das radiografias. A medida do índice de Torg tem metodologia simples e reprodutível por diferentes examinadores, consistindo na relação entre o diâmetro do canal cervical, a determinado nível, sobre a medida do diâmetro ântero-posterior do corpo da vértebra ao mesmo nível. Essas medidas são tomadas na metade da altura da vértebra analisada.

Considera-se estenose quando o valor dessa relação é inferior a 0,8. Essa avaliação pode ser empregada no trauma raquimedular, na análise de estenoses congênitas e degenerativas ou como parte do exame dos candidatos à prática de esportes de contato que ofereçam risco de acidentes envolvendo a coluna cervical.

Existe na população um grupo de pessoas assintomáticas que apresentam as medidas do canal abaixo do limite crítico e, como demonstrado, correm maior risco de desenvolver déficit neurológico após traumatismos da coluna cervical, mesmo que mínimos. Esses indivíduos devem ser orientados a evitar atividades que levem à sobrecarga do segmento cervical.

A última revisão sobre o assunto , realizada com o complemento de outros exames de imagem, como a Ressonância Magnética, mostrou que a neuropraxia medular cervical é um fenômeno clínico benigno, onde indivíduos que foram acometidos por esta patologia, sem outras complicações, podem retornar às suas atividades esportivas sem um aumento do risco de lesões neurológicas permanentes. Além disso, mostrou que o fator etiológico é a estenose congênita ou degenerativa do diâmetro sagital do canal medular. A taxa de recorrência após o retorno à prática esportiva foi de 56%, sendo que o risco de recorrência é inversamente relacionado com o diâmetro sagital do canal medular; quanto menor o diâmetro do canal, maior a chance de recorrência (tabela 2). Isso auxilia na orientação do atleta por parte do médico.

Desta forma, como dito anteriormente em relação à prevenção de um episódio primário, pessoas que já tiveram neuropraxia medular cervical e que apresentem canal medular estreito, deveriam ser esclarecidas em relação aos riscos mesmo benignos aos quais estão sujeitas.

Os critérios para retorno à prática do esporte após traumatismo de coluna cervical foram divididos por Watkins16 em relativos e absolutos.

As contra-indicações relativas para retorno ao esporte são:

  • Ausência de contra-indicação absoluta para retorno ao esporte. A família e o atleta compreendem que o risco de recidiva de lesão é incerto.
  • História prévia de quadriplegia transitória ou quadriparestesia. O atleta precisa recuperar a força e mobilidade cervical prévios sem qualquer desconforto cervical.
  • Um único nível de fixação posterior já consolidado com fixação segmentar da massa lateral.
  • Três ou quatro episódios de ardor na mesma temporada
  • Fusão cervical consolidada e estável de dois níveis, anterior ou posterior, com ou sem instrumentação.

As contra-indicações absolutas para retorno ao esporte são:

  • Mielopatia
  • Alteração da medula cervical detectada na ressonância magnética.
  • Fusão C1-C2.
  • Frouxidão ligamentar cervical assintomática
  • Hipermobilidade C1-C2, com intervalo anterior de 4mm ou mais.
  • Fixação rotatória de C1-C2.
  • Evidência radiológica de proeminência pontiaguda que afeta a medula cervical
  • Evidência radiológica de lesão do tipo distração-extensão.
  • Deformidade de Klippel Feil de múltiplos níveis.
  • Invaginação basilar
  • Malformação de Arnold-Chiari
  • Espondilite anquilosante ou hiperostose idiopática difusa.
  • Mais de dois episódios prévios de quadriplegia transitória ou qradriparestesia.
  • Laminectomia cervical prévia
  • Fratura cervical subaxial consolidada com evidência de anormalidade no plano coronal ou sagital.
  • Estenose cervical após fratura cervical subaxial consolidada.
  • Desconforto cervical, déficit neurológico ou diminuição de mobilidade cervical após lesão.
  • Herniação discal sintomática
  • Artrite reumática.
  • Fusão cervical de três níveis.

Lombalgia

Antes de qualquer coisa devemos lembrar que lombalgia é um sintoma e não um diagnóstico. Estudos sugerem uma incidência de lombalgia na população de 50 a 80% ao longo da vida. Em comparação com a população geral, os atletas são tipicamente melhores condicionados e tem melhor flexibilidade. Isso pode constituir fatores de proteção e podemos observar que a incidência de lombalgia em atletas é de aproximadamente de 30%. Diversas variáveis devem ser levadas em consideração como sexo, idade, modalidade esportiva, episódios prévios de dor lombar entre outras.

A dor lombar pode ser atribuída a um evento traumático ou, mais comumente, a microtraumas de repetição.

Outra característica que difere esta população consiste na maior incidência de patologia definida em relação a população geral. Em um estudo feito por Micheli e Wood, onde pacientes atletas e não atletas com dor lombar foram comparados, verificou-se que a população não atleta tinha uma incidência de dor lombar de origem não determinada superior à população atleta.

Alguns fatores de risco puderam ser associados à lombalgia: dor lombar prévia, arco de movimento diminuído, condicionamento geral ruim, sobrecarga ou carga repetitiva, aumento abrupto da intensidade de treino e técnica inadequada da prática do esporte. História pregressa de dor lombar é o fator preditivo mais significativo de lombalgia. Este fator aumenta a chance de dor lombar em 3 vezes em ralação ao atleta que nunca teve dor. A influencia da amplitude de movimento é algo controverso. Kujuala e colaboradores encontraram relação entre a diminuição da amplitude de movimento e dor enquanto outros autores como Sward não encontraram diferença alguma. Atletas submetidos a cargas de repetição, como os ginastas, apresentam anormalidades anatômicas mais prevalentes em estudos com RNM.

Causas de Lombalgia

Estiramento Muscular
Estiramentos musculares ou dos ligamentos são lesões frequentes dos atletas. São decorrentes do alongamento dos tecidos além da capacidade normal de tolerância dos mesmos. Micro lesões são produzidas, uma resposta inflamatória é iniciada, mas no entanto não existe uma ruptura completa dos tecidos. Dor lombar e espasmo muscular são as características clínicas principais. A dor tipicamente é pior entre 24 e 48 horas após a lesão e melhora gradualmente com o tempo. Ao exame físico temos dor a palpação e relacionada a alguns movimentos, mas o exame neurológico é normal.

Os exames de imagem são úteis para excluir outras lesões e tipicamente não apresentam alterações.

O tratamento consiste em um curto períodos de repouso, gelo e calor para tratamento do espasmo, anti-inflamatórios não hormonais, analgésicos e educação postural. Estimulação elétrica e relaxantes musculares não possuem validação cientifica para seu uso rotineiro. Essa intervenção inicial deve ser seguida de fisioterapia assistida e exercícios de fortalecimento supervisionados com intenção de prevenir recorrências.

Hérnia Discal
A hérnia discal é resultante de uma lesão do anulo fibroso com extravasamento ou não do conteúdo do núcleo pulposo para o espaço epidural. Apesar de existir uma relação estabelecida com eventos traumáticos, sua relação com esportes não é sabida. Como esta população esta sujeita a uma maior demanda, pesquisadores teorizam uma maior incidência. Um grupo de estudo de dor lombar norte-americano não encontrou aumento na incidência de hérnia discal entre atletas, quando comparados com uma população controle.

Inicialmente a hérnia discal pode estar associada a dor lombar baixa. Este sintoma esta relacionado à lesão traumática do anulo fibroso. O anulo fibroso tem seu terço esterno inervado primordialmente pelo nervo sinovertebral. Estímulos nocioceptivos (capazes de transmitir dor) e propioceptivos são captados em suas terminações. Em caso de compressão e irritação de raízes nervosas, o paciente passará a apresentar radiculopatia.

Classicamente a dor irradia para um dos membros, respeitando o seu dermátomo correspondente. A dor geralmente piora com a flexão e a manobra de valsalva e melhora com repouso na posição supina. Déficits neurológicos como diminuição de reflexos e fraqueza muscular correspondente, que podem fazer parte do quadro clínico, são menos freqüentes nas crianças e adolescentes em relação aos adultos. O teste de Lasegue é de grande utilidade.

Os níveis L4-5 e L5-S1 correspondem a 90% das herniações sintomáticas.

O tratamento clínico da hérnia discal proporciona bons resultados e a história natural é favorável. Repouso inicial, anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos fazem parte da abordagem terapêutica desses pacientes. Corticosteroides também são muito utilizados com o intuito de diminuir o edema e o processo inflamatório. Com a melhora dos sintomas inicia-se um programa de fisioterapia com objetivo de fortalecimento do tronco.

Se a dor persistir apesar do tratamento inicial, infiltração com corticosteróides ou uma abordagem cirúrgica podem ser feitas. Microdiscectomia consiste em uma excelente opção cirúrgica e as taxas de sucesso são bastante elevadas29.

Doeça Discal Degenerativa
A própria degeneração do disco pode levar a dor lombar e atletas submetidos a sobrecargas de repetição podem ter uma degeneração discal acelerada. Um estudo com RNM foi conduzido com ginastas homens para avaliar suas alterações discais. Vinte e quatro ginastas de elite e um grupo controle de 16 homens não atletas foram submetidos a RNM da coluna lombar. Uma alteração de sinal significativa (p<0,05) dos discos lombares foi encontrada. Alterações foram encontradas em 75% dos exames dos atletas contra 31% dos exames dos não atletas. Outro estudo comparou as alterações degenerativas em jogadores de vôlei e de nadadores e também encontrou um numero maior de alterações nos jogadores de vôlei. Isso corrobora com a hipótese de que a sobrecarga pode acelerar uma doença discal.

Kirkaldy-Willis e colaboradores descreveram o processo de degeneração dos discos lombares. Inicialmente existe uma desfunção segmentar. Dor discogênica e/ou facetária podem acompanhar o quadro. Espasmo muscular também pode acompanhar o quadro. O exame de imagem de escolha nesta fase é a RNM que vai permitir uma avaliação das condições do disco. Desidratação discal com alteração de sinal na RNM é a principal característica. A segunda fase consiste de instabilidade com aumento de movimento em um segmento. O disco tem sua funcionalidade diminuída e as cápsulas das articulações facetárias ficam frouxas. A terceira fase é a fase de reestabilização e consiste de alterações degenerativas nos corpos e facetas e são comumente encontradas na população de mais idade. São decorrentes de doença discal crônica e apresentam alterações radiográficas marcantes. Diminuição do espaço discal, osteófitos e artrose das articulações facetárias podem ser vistas em radiografias comuns da coluna lombar.

O quadro clinico é bastante inespecífico. Dor lombar com ou sem dor referida é o sintoma preponderante. A dor discogênica classicamente piora com a flexão do tronco e melhora com a extensão.

O tratamento da dor discogenica em atletas é primariamente não cirúrgica. O paciente deve ser informado da história natural e do quadro auto limitado desta enfermidade. Pacientes jovens com doença discal são menos propensos a seguir o curso crônico degenerativo da doença discal.

Inicialmente o atleta deve realizar repouso e se afastar dos treinos, no entanto, deve haver um balanço. Pois o risco de perder condicionamento da musculatura do tronco aumenta com repouso prolongado. Certamente prevenir um novo episódio é fundamental no seguimento desses pacientes.

Anti inflamatórios e analgésicos também são utilizados agudamente. Fisioterapia para fortalecimento do tronco é importante para reintrodução do atleta a pratica esportiva. Alongamentos e fortalecimento da musculatura abdominal também são realizados. Por fim o atleta passa a executar atividades relacionadas ao seu esporte.

Cirurgia consiste em uma alternativa de tratamento de exceção, principalmente quando nos referimos a uma população de atletas. Deve ser considerada apenas quando todas as formas de tratamento conservador foram exaustivamente tentadas e falharam. Os resultados não são previsíveis e o pós operatório não é bem tolerado pelo atleta.

A artrodese consiste na principal opção cirúrgica e diversas são as técnicas. Mas como estamos diante de uma doença discal damos preferência para uma artrodese intersomática com fusão entre os corpos.

Tratamento Conservador de Lombalgia em Atletas

Questões comuns como qual tipo ideal de exercício físico: flexão ou extensão? Exercício aeróbico ou musculação? Quando liberar carga? Qual o melhor tipo de reabilitação para cada modalidade esportiva? São perguntas freqüentes no tratamento do atleta com lombalgia.

Restrição ao leito costumava ser a abordagem inicial, no entanto, programas de reabilitação precoce mostraram uma eficácia superior e menor perda de rendimento do atleta. O repouso no leito leva à fraqueza e perda de função biomecânica, além das complicações pela diminuição da flexibilidade. O objetivo é diminuir o processo inflamatório e a dor e permitir o retorno à prática esportiva. Braces e casts podem ser usados por um breve período inicial para conforto do paciente. No entanto, são raramente utilizados nos atletas. Medicações analgésicas e antiinflamatórias são usadas associadas a medidas fisioterápicas de controle da dor como gelo e TENS.

Um programa de reabilitação deve ser iniciado tão logo a dor do paciente permita. Restaurar a força e a flexibilidade do tronco além de buscar uma melhora das condições gerais do paciente consiste no próximo passo. A inatividade promove diminuição do condicionamento físico, fraqueza relativa, diminuição da flexibilidade e pode comprometer a área lesada. Portanto a reabilitação deve ocorrer de forma precoce. Esses princípios defendidos para atletas também valem para trabalhadores braçais, secretárias e atletas de final de semana. O ponto crucial de um programa de reabilitação seguro e efetivo baseia-se em uma posição para possibilitar o fortalecimento isométrico da coluna.

Reabilitação

O atleta necessita de um programa de exercícios concentrado no fortalecimento, estabilização e mobilização do tronco, equilíbrio e condicionamento aeróbico. É certo que a posição para se iniciar um programa de reabilitação de um paciente é a neutra e o fortalecimento isométrico é pretendido. Para a reabilitação da estabilidade do tronco, o paciente deve ser colocado em uma posição neutra e indolor, deitado no chão em posição supina, com os joelhos fletidos e os pés no chão. Esta é a posição mais segura possível para iniciar a reabilitação de um atleta ou de qualquer outro paciente.

O atleta que consegue aprender a controlar a musculatura lombodorsal, glúteo máximo, oblíquo abdominal e grande dorsal pode proteger a coluna durante sua performance esportiva. A estabilização do troco com fortalecimento da musculatura abdominal é fundamental para permitir o retorno do paciente ao esporte de forma segura e indolor.

O controle do tronco é fundamental para transmissão de torque aos membros inferiores com segurança. Além disso, exercícios de alongamentos e de propiocepção são essenciais para evitar novas lesões.

Espondilólise e Espondilolistese

Espondilólise e espondilolistese são diagnósticos comuns em atletas que sofrem de dor lombar persistente. Apesar da etiologia ainda permanecer incerta sabe-se que existe uma predisposição genética e atividades esportivas relacionadas às patologias. Atividades que envolvem hiperextensão repetitivas possuem uma correlação com Espondilólise que é o defeito da pars interarticularis. Espondilolistese corresponde a lise associada a um escorregamento de uma vértebra em relação à outra. Já a espondiloptose representa um escorregamento anterior completo.

A classificação de Wiltse-Newman para espondilolistese é a mais usada hoje em dia. A doença é dividida em 5 tipos conforme o fator causal. O tipo I, displasico, representa uma anormalidade congênita das facetas articulares, geralmente acomete uma população pediátrica e está mais propensa a alterações neurológicas. Espondilolistese istimica ou tipo II constitui o tipo mais comum e representa os escorregamentos devido a defeitos da pars, tanto fraturas agudas como lises crônicas. Esse tipo também é conhecida como espondilolistese espondilolitica. Os tipo III, IV e V correspondem a degenerativa, traumática e patológica respectivamente. Abordaremos nesse capitulo o tipo II e a espondilólise especificamente por representarem as afecções relacionadas aos atletas.

Aos 6 anos de idade a incidência de espondilolistese é de 4,4% e de 6% nos adultos. A incidencia de espondilólise pode chegar a 25 a 50% em alguns atletas de determinadas modalidades. A espondilolise é assintomática na maioria dos pacientes, mas alguns autores encontraram uma incidência de dor crônica em até 13% dos pacientes. O escorregamento no paciente que possui espondilólise é pouco provável, principalmente se ele já tiver atingido a maturidade esquelética. Os fatores de risco associados ao escorregamento são: degeneração discal do nível em questão, ângulo de escorregamento elevado e escorregamentos de alto grau que evidenciaram progressão39. O paciente que possui espondilolistese displasica também merece uma atenção especial, pois o risco de progressão é maior.

Cerca de 90% dos defeitos espondilolíticos ocorrem em L5, sendo L4 a segunda vértebra mais prevalente. Homens são 2 vezes mais acometidos que as mulheres, no entanto, as mulheres são mais propensas a escorregamentos de alto grau.

Avaliação do Paciente

A apresentação clinica é bastante variável e dor é o sintoma mais comum. Geralmente a dor lombar baixa, irradiada para as nádegas ou região posterior da coxa são os padrões encontrados. O desconforto é difuso, podendo ser uni ou bilateral. Algumas alterações radiográficas; como escorregamento maior que 25%, degeneração discal e acometimento de L4 foram correlacionadas com este sintoma. O início dos sintomas é insidioso, mas exacerbações agudas podem ocorrer. Movimentos de hiperextensão do tronco ou rotacionais provocam os sintomas, enquanto o repouso proporciona o alívio. Queixas neurológicas são mais comuns nos adultos, geralmente de padrão radicular.

É fundamental obter uma história bem detalhada da patologia do paciente bem como sua relação com o esporte que é praticado. O médico deve ser capaz de compreender a demanda do paciente e as posições e posturas assumidas durante a atividade física para uma perfeita compreensão da patologia e propor um tratamento direcionado e efetivo. Durante o exame físico o médico deve atentar-se para possíveis alterações neurológicas, alterações de alinhamento, postura e marcha. Encurtamento dos músculos ísquio-tibiais, nadegas planas e sulco transverso abdominal são alterações freqüentes ao exame físico. Dor ou degrau a palpação, aumento da lordose ou escoliose (associada ou antálgica devido ao espasmo da musculatura paravertebral) também devem ser pesquisados. O sintoma neurológico de maior relevância é a ciatalgia que pode vir acompanhada de parestesia e fraqueza correspondente. A raiz comumente acometida é a de L5 devido a estenose foraminal conseqüência da listese ou do calo da fratura e compressão da raiz.

Avaliação radiológica

Um atleta com dor lombar persistente deve ser submetido a exames radiográficos. Incidências em antero-posterior, perfil e obliquas são indicadas. O defeito espondilolítico da pars é melhor visualizado pela incidência obliqua. Radiografias dinâmicas, em extensão e flexão, são úteis para avaliar se existe instabilidade. Radiografias panorâmicas, com o paciente em pé axiliam na avaliação do alinhamento e determinação do balanço sagital. Além disso, na radiografia em perfil é possível determinar o grau de escorregamento. Meyerding40 graduou o escorregamento em 5 tipos conforme a porcentagem. Tipo representa os escorregamentos até 25%, II até 50%, III até 75% e IV até 99%. O tipo V corresponde a espondiloptose. Inclinação sacral, ângulo de escorregamento e incidência pélvica são outros parâmetros relevantes que podemos obter com uma radiografia.

A cintilografia consiste em um exame útil para o paciente com dor persistente e radiografias normais. É um exame muito sensível, porém pouco específico. Defeitos agudos ou em fase de consolidação terão aumento de captação. Defeitos crônicos tipicamente não apresentarão aumento da captação.

O SPECT é o exame de escolha para o diagnóstico de defeitos ocultos da pars. Também é útil para diferenciar lesões capazes de cicatrização dos processos crônicos, improváveis de cicatrizarem. A tomografia computadorizada permite o melhor detalhamento ósseo e avalia com detalhes a ponte óssea nos casos de cura.

A RNM é um exame bastente completo e é particularmente útil nos pacientes com alterações neurológicas. Permite visualização de compressão de estrutras neurológicas e patologias do disco. Diagnóstico precoce de espondilólise também pode ser feito através da RNM.

Tratamento

O tratamento é bastante variável e não existem estudos controlados que determinem com precisão a melhor alternativa. Algumas variáveis que devem ser consideradas são: a maturidade esquelética do paciente, o nível de atividade competitiva do paciente, estágio da carreira e calendário de competições.

O objetivo primário do tratamento é aliviar os sintomas e permitir um retorno seguro a pratica esportiva. Resultados ótimos ou bons a longo prazo são atingidos em 90% dos pacientes tratados de forma conservadora41. No entanto, pacientes com progressão do escorregamento e sintomatologia prolongada devem ser candidatos a tratamentos mais agressivos.

É importante determinar através de tempo de história, idade do pacientes ao início dos sintomas e alterações de imagem se uma espondilólise é aguda ou crônica. Para os atletas com lesões agudas, o tratamento é direcionado a consolidação do defeito, evitando a progressão para a não união. Outro objetivo é minimizar perdas devido a ausência em treinamentos e proporcionar um retorno as condições esportivas prévias. Repouso e afastamento das competições por pelo menos 3 meses é uma das principais medidas 42. Para os atletas de alta demanda, 3 meses de repouso pode ser muito prejudicial. Um retorno precoce, assim que os sintomas permitirem, parece ser uma alternativa mais razoável para esse grupo.

Reabilitação consiste em outro pilar do tratamento. Deve ser iniciada assim que os sintomas álgicos diminuírem. Os pacientes de alta demanda podem ser tratados com repouso relativo, evitando movimentos e posturas que provoquem a dor, associado a um treinamento modificado. Isso pode diminuir o tempo de afastamento das competições. Os exercícios iniciais devem ser de condicionamento aeróbico, de baixo impacto e procurando realizar estabilização do tronco. As atividades devem gradualmente ser aumentadas até exercícios específicos para cada esporte.

O tratamento com orteses, apesar de tradicional, tem pouca evidência comprovada de benefício. Os estudos mostram bons resultados com o uso de órteses para fraturas agudas da pars e por tanto, em esqueletos imaturos. O uso em adultos é de pouca validade e reservado apenas aos pacientes atletas recreacionais e com sintomas exuberantes. O uso deve ser apenas para melhora da dor na fase aguda sem objetivar a consolidação do defeito. Na população pediátrica, estudos mostraram a consolidação do defeito com o uso de órteses43. A órtese é utilizada até a consolidação do defeito observado em TC ou até a remissão dos sintomas naqueles pacientes que evoluírem para não união44. Para atletas de alto desempenho, as órteses são opções ruis e não devem ser utilizadas.

Os pacientes sintomáticos por mais de 6 meses apesar de tratamento clínico corretamente conduzido e aqueles com sintomatologia recorrente são candidatos a cirurgia. Vale lembrar que a grande maioria responde bem ao tratamento conservador e a cirurgia é uma alternativa de exceção.

Os pacientes imaturos com escorregamentos de alto grau, ou seja, maiores que 50% também devem ser submetidos a tratamento cirúrgico, haja visto que possuem uma chance considerável de progressão. Descompressão e artrodese consiste na melhor alternativa para os pacientes com estenose foraminal e sintomas radiculares. Geralmente os pacientes com sintomas neurológicos são adultos.

O tratamento cirúrgico de escolha consiste na artrodese postero-lateral, com sucesso de até 90%45. Os pacientes que possuem espondilólise aguda e não possuem escorregamento tem como opção cirúrgica o reparo direto do defeito. Esse procedimento tem como vantagem a manutenção da mobilidade do seguimento, característica perdida na artrodese.

O uso de instrumentação para a artrodese permanece controversa, mas vem ganhando popularidade. Na população pediátrica, o alivio dos sintomas ocorrem em 90% dos pacientes submetidos a artrodese, independentemente do sucesso ou não da mesma. O papel da redução da espondilolistese ainda não esta bem estabelecido. O principal objetivo da redução é a melhora do ângulo de escorregamento e não tanto da translação. A fusão em uma posição cifótica pode levar a uma degeneração discal precoce devido a um desbalanço sagital, além de reduzir a capacidade de compensação. A redução é um procedimento tecnicamente difícil e pode resultar em alterações neurológicas, geralmente transitórias46.

O retorno às competições deve ocorrer tão logo o pacientes se encontre assintomático, independente da consolidação do defeito. Os pacientes esqueleticamente imaturos devem ser seguidos periodicamente com exames radiográficos para determinar se esta havendo progressão da deformidade. Para os atletas de alto desempenho, o retorno às atividades esportivas deve ocorrer precocemente, mesmo que o paciente não esteja completamente assintomático. O atleta deve, no entanto, não ter qualquer sintoma neurológico. Quanto ao retorno do paciente submetido a um procedimento cirúrgico costuma-se aguardar 6 meses a 1 ano conforme a natureza do esporte praticado.

Apofisite da coluna toracolombar

As apófises das placas vertebrais cranial e caudal estão localizadas em sua periferia em forma de anel, iniciando sua calcificação ao redor dos seis anos, e se fundem ao corpo vertebral ao redor dos 17 anos de idade. Elas não participam do crescimento longitudinal do corpo vertebral e agem mais como apófise de tração.

Dois mecanismos tentam explicar a maior incidência das anormalidades observadas na parte anterior dessas apófises nos segmentos torácico e lombar da coluna vertebral: o primeiro, por herniação discal intravertebral, como nos nódulos de Schmorl, e o segundo, na osteonecrose de Osgood-Schlatter.

As forças de tração atuam na porção anterior da coluna lombar por contração do diafragma, atuando em sentido cranial. Esportes que exigem extensão forçada deste segmento vertebral apresentam maior incidência de lesões das apófises vertebrais. Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol e participantes de luta romana, entre outros 37

Fraturas

As fraturas do arco vertebral

As fraturas mais comuns que podem ocorrer no arco vertebral na prática esportiva são as fraturas da lâmina vertebral e do processo articular. Em geral, o diagnóstico é feito pela cintilograifa óssea e tomografia axial computadorizada. O tratamento consiste no afastamento da prática esportiva e uso de órtese toracolombossacra, em geral por 90 dias, quando ocorre consolidação da fratura.

As fraturas do corpo vertebral

As fraturas de porção anterior do corpo vertebral resultam do microtrauma, em geral flexão repetitiva. Isto leva a encunhamento vertebral e a formação de nódulos de Schmörl. A área toracolombar é a mais afetada , em geral a 1 ou 2 corpos vertebrais, constituindo o que se chama doença de Scheüermann atípica.

Segundo Micheli 22 casos de doença de Scheüermann torácica podem ser devidos a contratura grave da coluna lombar em extensão e com uso excessivo da coluna em flexão, as forças de flexão são transferidas a coluna toráxica resultando em fratura do planalto vertebral e encunhamento secundário da vértebra torácica.

A coluna com hipolordose lombar e hipocifose torácica tem aumentado o risco de doença de Scheüermann atípica na junção toracolombar. O tratamento é feito com colete em hiperextensão 15º/30º e alongamentos, principalmente dos isquIotibiais .

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