Escoliose

Escoliose

Introdução

Escoliose é, sem dúvida, uma das grandes representantes das deformidades músculo-esqueléticas. Nos últimos 100 anos, testemunhou-se o nascimento e o amadurecimento do campo do tratamento cirúrgico da escoliose. Desde 1914, quando Hibbs descreveu seu método de fusão cirúrgica e correção com gesso, tem sido grande a quantidade de estudos e evolução das técnicas no que tange à compreensão e tratamento dessa patologia.

Escoliose pode ser classificada etiologicamente em idiopática, neuromuscular e congênita além de casos secundários a patologias não usuais como neurofibromatose, síndrome de Marfan, tumores ósseos (osteoma osteóide, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, granuloma eosinofílico, hemangioma, sarcoma de Ewing, osteossarcoma), deformidades pós-radiação, osteocondrodistrofia e osteogênese imperfeita.

A escoliose idiopática pode ser classificada de acordo com a idade de sua apresentação inicial em infantil (manifesta-se antes dos 3 anos de idade), juvenil (entre 4 e 10 anos de idade) e adulta (após os 10 anos de idade). Essa definição torna-se importante pelas diferenças encontradas entre os subtipos, tais como distribuição entre os sexos, padrão de curva entre outras. Outros autores tais como Conner, Dickson et. al e Davies e Reid advogam a divisão cronológica da escoliose em de início precoce, sendo uma escoliose significativa que se apresenta em pacientes menores que 5 anos, e de início tardio (maiores que 5 anos) alegando que essa diferença é fundamental na compreensão da limitação da capacidade respiratória do paciente nos casos precoces devido o mal desenvolvimento dos pulmões.

A escoliose idiopática infantil caracteriza-se por apresentar-se mais freqüente em meninos que em meninas, com curva primariamente torácica e de convexidade à esquerda. Alguns estudos como o de McMaster e Macnicol e o de Brown et al. e Mau sugeriram uma etiologia postural da escoliose idiopátia infantil. Porém, Wynne-Davies descreveu plagiocefalia (com o lado achatado ipsilateral à convexidade da curva), retardo mental, hérnia inguinal, luxação congênita do quadril e cardiopatia congênita como achados associados, sugerindo uma etiologia multifatorial com características genéticas que sofrem influências de fatores externos. Essas curvas podem ser de 2 tipos: resolutivas, correspondendo à maioria (70-90% dos casos) ou progressivas. Mehta desenvolveu um método para avaliar a probabilidade de progressão dessa curva. Consiste no cálulo do ângulo costo-vertebral (ACV), sendo este mensurado entre uma linha perpendicular à placa terminal da vértebra apical e outra no eixo do colo e cabeça da costela correspondente. Se a diferença entre a medida do ACV entre o lado côncavo e o lado convexo for menor que 20o a curva é considerada resolutiva devido a baixa probabilidade de progressão (83% dos casos resolutivos apresentam curvas com esse valor); se for maior que 20o e/ou se houver uma superposição da costela e da vértebra apical na radiografia ântero-posterior a curva é considerada progressiva (igualmente, 83% dos pacientes cujas curvas progridem apersentam curvas maiores que 20o).

Escoliose idiopática juvenil pode apresentar múltiplos padrões de curva, mas é mais comum uma convexidade à direita. Ela costuma ser mais progressiva que a do adolescente. Loenstein descreveu uma progressão em 67% dos pacientes menores que 10 anos e 100% quando a curva apresentava-se maior que 20o. o ângulo costovertebral e a hipocifose não parecem ser fatores prognósticos significantes.

A escoliose idiopática do adolescente consiste numa curva tridimensional com rotação vertebral e geralmente apresenta-se lordótica ou hipocifótica na região torácica. Segundo Wenstein, a prevalência de escoliose cuja curva mede mais de 10o é estimada em 2-3% da população geral em crianças abaixo de 16 anos decrescendo para menos de 0,1% se a curva for maior que 40o. Uma vez diagnosticada a deformidade é necessário que o ortopedista tenha conhecimento dos fatores de progressão para que, em posse deles, seja possível estratificar o risco. Os principais fatores de progressão descritos na literatura são: sexo feminino, pré-menarca, Risser 0, dupla curva, curvas torácicas e curvas severas. Em termos de sintomatologia, a incidência de dorsalgia parece ser semelhante em pacientes com ou sem escoliose (cerca de 60 a 80%). Alguns estudos apontam que os pacientes com escoliose idiopática teriam aumento discreto de queixas álgicas em relação aos não portadores de escoliose, porém, as dores, raramente, são incapacitantes. Sintomas pulmonares podem existir, sobretudo em curvas torácicas e a capacidade vital é inversamente proporcional à magnitude da curva, sendo que sintomas respiratórios são incomuns em curvas abaixo de 100-120o. As queixas estéticas parecem estar mais relacionadas à proeminência das costelas.

Ao exame físico, deve-se procurar indícios de outras patologias (tufos pilosos, tumores subcutâneos, lesões pigmentadas), cicatrizes etc, devemos observar a simetria do triângulo de talhe (formado entre os braços e o tronco), da escápula e dos quadris, nivelamento entre os ombros. Após uma inspeção minuciosa, procede-se ao teste de Adams que consiste em fletir o tronco e manter os joelhos esticados. Este teste evidencia com mais clareza a presença de gibosidades torácicas ou lombares.

 

Diagnótico

Os pacientes devem ter radiografias em ântero-posterior (uma póstero-anterior pode substituí-lo, diminuindo a radiação sofrida pelas mamas em maturação que são os principais órgãos sujeitos a essa exposição) e perfil panorâmicas em ortostase. Na radiografia lateral é importante a visualização da transição lombossacra para pesquisa de espondilolistese. As inclinações devem ser solicitadas para se avaliar a flexibilidade da curva quando está indicado o tratamento cirúrgico ou ortetização com colete. Deacon et al. mostraram que as radiografias convencionais geralmente subestimam a magnitude da curva. Além disso, radiografias em perfil verdadeiro revelam lordose quando as laterais convencionais dão a falsa impressão de cifose. Stagnara descreveu uma técnica para eliminar a falsa impressão rotacional das radiografias convencionais. Além disso, os exames de imagens mais modernos como a Tomografia Computadorizada com reconstrução tridimensional pode dar uma melhor noção das características espaciais da curva.

Alguns exames podem ser solicitados com a intenção de avaliar a maturidade esquelética sendo os mais importantes a idade óssea pela radiografia de mão e punho, a ossificação da apófise do ilíaco (sinal de Risser) e a fusão da cartilagem trirradiada. Unindo essas informações às características clínicas como menarca e caracteres sexuais ou pico de velocidade de crescimento (este último é apontado por muitos como melhor preditor), o ortopedista tem uma melhor idéia da maturidade esquelética do paciente e conseqüentemente do risco de progressão da curva. Nesse contexto, é importante saber que o pico de velocidade de crescimento das meninas está entre os estágios 2 e 3 do desenvolvimento mamário e de pêlos pubianos enquanto nos meninos, isso se dá entre os estágios 3 e 5 de crescimento peniano e testicular. A importância desses dados para o ortopedista está na estatística de que curvas menores que 30o em crianças na fase de pico de crescimento tem apenas 4% de chance CE progredir enquanto aquelas maiores que 30o progridem em 83% dos casos nessa fase.

Uma Ressonância Nuclear Magnética deve ser solicitada com uma apresentação anômala da curva, sintomas ou exame físico questionáveis, curvas de alta magnitude ou de rápida progressão.

O método clássico de aferição da curva escoliótica é o método de Cobb. Consiste em traçar uma linha no platô superior da vértebra terminal superior e uma linha no platô inferior da vértebra vertebral inferior. Traça-se uma perpendicular a cada uma das duas anteriores e mede-se o ângulo entre elas. As vértebras terminais superior e inferior podem ser reconhecidas pela abertura do disco adjacente à convexidade da curva, sendo diferente dos discos das vértebras pertencentes à curva cuja abertura se dá para a concavidade da curva. Carman et al. e Morrissy et al. acharam uma variedade interobservador na mensuração do ângulo de Cobb de 5 a 7. Isso deve ser levado em conta para avaliação de uma verdadeira progressão da curva.

Os 2 métodos mais freqüentemente usados para avaliação da rotação das vértebras são o método de Nash e Moe e o de Perdriolle e Vidal. O método de Nash e Moe consiste na determinação de acordo com a posição dos pedículos na radiografia de frente. O grau 0 é considerado sem rotação e os pedículos são vistos simetricamente. No grau 1 um dos pedículos está desaparecendo. No grau 2 um pedículo desapareceu e o outro já se encontra deslocado, porém ainda não na linha média. No grau 3 o pedículo é visto na linha média do corpo vertebral. No grau 4 o pedículo do lado convexo já atravessou a linha média e encontra-se do lado côncavo da vértebra. O método de Perdriolle e Vidal consiste em um gabarito de mensuração da rotação vertebral.

Muita atenção tem sido dada, nos últimos anos, ao chamado equilíbrio sagital. Este pode ser segmentar (formado por 2 vértebras e o disco interbertebral), regional (cervical, torácico, lombar ou transição tóraco-lombar) ou global (toda a coluna). Para determinação do equilíbrio global pode ser usada uma linha que passa na porção anterior de C7 devendo passar anterior à coluna torácica, posterior à coluna lombar e tangenciar o canto póstero-superior de S1. Esse equilíbrio é considerado positivo se a linha passar anterior à S1 e negativo se passar posterior. A lordose lombar é de 20-30o maior que a cifose torácica para manter o equilíbrio normal e isso deve ser levado em conta na programação cirúrgica para que não haja uma descompensação global. A cifose torácica tem início em T1 e ápice em T6 ou T7; como T1 não é bem visualizada outras vértebras podem ser utilizadas para esta mensuração (por exemplo, de T5 a T12). O ápice da lordose lombar se dá em L3 ou L4 ou no espaço discal entre essas vértebras. Os segmentos L4-L5 e L5-S1 são responsáveis por 60% da lordose. A junção tóraco-lombar é relativamente reta.

 

Classificação

Diversas classificações têm sido citadas para descrever as curvas escolióticas. Uma das mais disseminadas é a classificação de King, usada para descrever as curvas torácicas. Divide as curvas em cinco tipos onde o tipo I consiste de uma curva lombar maior do que a lombar (algumas vezes elas tem a mesma magnitude, porém a lombar é mais rígida às inclinações); no tipo II, a torácica é maior e/ou mais rígida que a lombar (esta ultrapassa a linha média); o tipo III tem uma curva predominantemente torácica onde a lombar não ultrapassa a linha média; o tipo IV consiste de uma curva torácica longa única e o tipo V de uma dupla curva torácica.

A classificação proposta por Lenke tem sido mais amplamente utilizada por se mostrar mais completa, inclusive no que diz respeito à orientação do tratamento. Consiste em 3 quesitos. No 1º deles, a curva é classificada em um dos 6 tipos existentes: a curva do tipo 1 é chamada de torácica principal já que a curva torácica é estruturada e as outras curvas (torácica proximal e lombar), se existirem, não são; o tipo 2 é chamado dupla torácica com ambas as curvas torácicas (proximal e principal) sendo estruturadas; a tipo 3 é a dupla curva maior ou dupla curva verdadeira onde a torácica principal e a lombar são estruturadas sendo que a torácica é de maior magnitude; a tipo 4 consiste em uma tripla curva com ambas as torácicas (proximal e principal) e a lombar sendo curvas estruturadas. Nesses 4 tipos, a torácica principal é a curva de maior valor angular. Nos tipos 5 e 6, a curva lombar é a maior sendo que no tipo 5, apenas ela é estruturada e no tipo 6 tanto a lombar quanto a torácica principal são. Vale ressaltar que o critério de estruturação da curva é a permanência de um valor angular ≥ 25o nas radiografias em inclinação lateral (além de uma cifose ≥ 120o de T2 a T5 ou ≥ 20o de T10 a L2). O 2º parâmetro de avaliação é chamado de moficador lombar e consiste na relação entre a linha sacral central (LSC) e o ápice da curva lombar. Se a LSC situar-se entre os pedículos da vértebra do ápice lombar, esse modificador recebe o tipo A; se a LSC estiver sobre um dos pedículos, será um tipo B e se a LSV não for secante à vértebra ápice, um tipo C. Por último, temos o modificador sagital. A cifose torácica é aferida entre T5 e T12 e se esta for < 10o trata-se de uma curva hipocifótica e recebe um -; se o valor calculado estiver entre 10 e 40o a curva é normal (N) e se o valor for > 40o, hipercifótica (+). Unindo-se os 3 parâmetros temos a classificação de uma curva. Unindo essa classificação ao aspecto clínico do paciente pode-se programar a intervenção cirúrgica, inclusive no que tange à chamada instrumentação seletiva.

 

Tratamento

  • Conservador
    As 2 formas mais comuns de tratamento conservador são a observação e a ortetização com colete. Pacientes jovens com curvas menores que 20o podem ser observadas a cada 6 meses (ou 3-4 meses se estiverem em fase de estirão de crescimento; adultos tem baixo risco de progressão não se fazendo necessário o acompanhamento regular. Curvas entre 30-40o podem ser ortetizadas já em uma 1ª consulta em pacientes imaturos e em adultos apesar do risco de progressão ser baixo (ou a progressão não ser costumeiramente significativa) acompanhamento espaçado entre 3-5 anos pode ser indicado. A órtese também é utilizada em casos em que a observação mostrou progressão (aumento de 5-7o entre as consultas semestrais).
  • Cirúrgico
    O tratamento cirúrgico deve ser baseado na história natural da deformidade e o potencial de complicações que ela trará para a vida adulta do paciente. As indicações são: progressão da curva em crianças em crescimento; deformidade > 50o; dor incontrolável com tratamento conservador; lordose torácica e cosmética inaceitável.

As formas de tratamento da escoliose idiopática infantil incluem gesso ou órteses para interrupção de progressão, seguidos de artrodese tardia; tração pré-operatória seguida de artrodese e instrumentação subcutânea sem fusão. Se a opção de tratamento for a órtese esta deve ser usada em tempo integral por no mínimo 2 anos, período a partir do qual, será gradativamente retirada. Se a curva for de alto valor angular ou se houver progressão a despeito do tratamento com o colete, está indicado o tratamento cirúrgico. Quando a artrodese é necessária, uma artrodese curta incluindo apenas a curva primária ou estruturada é preferia. Geralmente é necessária uma artrodese anterior e posterior para evitar o fenômeno “crankshaft.

O tratamento da escoliose idiopática juvenil é baseado nos mesmos critérios da escoliose idiopática do adolescente. Curvas menores que 20o  devem ser observadas e se houver progressão (aumento da curva em 5-7o em um intervalo de 4-6 meses), tratamento com órtese está indicado. A órtese padrão é o colete de Milwaukee porém uma órtese tóraco-lombo-sacra pode ser utilizada quando o ápice da curva é em T8 ou abaixo e estas devem ser usadas em tempo integral por um período mínimo de 1 não. Não havendo progressão mantém-se o colete até a maturidade esquelética. O tratamento com órtese tem sido bastante questionado na literatura atual. Se houver progressão a depeito do uso correto do colete, tratamento cirúrgico está indicado. Algumas opções estão disponíveis. De uma forma geral, se a criança tiver 8 anos de idade ou menos, hastes de crescimento podem ser utilizadas. Após sua inserção, um novo procedimento cirúrgico é marcado a cada 4-6 meses para realizaçãodo alongamento. Se o paciente tiver 9-10 anos ou mais, a artrodese pode ser apropriada devendo-se avaliar a necessidade de uma abordagem anterior para evitar o fenômeno “crankshaft”. Além do já mencionado ângulo costo vertebral, descrito por Mehta para avaliar o risco de progressão da curva eistem outros critérios a serem julgados pelo ortopedista para estratificar esse risco: pacientes com imaturidade esquelética tentem a progredir mais que os que já se apresentam na maturidade; curvas torácicas tendem a progredir mais que as lombares bem como as duplas curvas em relação às simples. Não há critérios absolutos para selecionar pacientes que necessitariam de fusão anterior e posterior combinadas mas critérios de imaturidade como Risser 0 ou 1, Tanner 1 ou 2, fase pré-menarca além de significativas curvas tridimensionais devem ser sempre levados em consideração. O crescimento da coluna obedece a uma curva distinta, como descreveu Dimeglio: até os 5 anos de idade, entre T1 e S1, há um crescimento de cerca de 2 cm/ano; entre 5 e 10 anos, 0,9cm/ano; e finalmente na puberdade a criança volta a apresentar uma relativa alta taxa de crescimento com aproximadamente 1,8cm/ano.

 

Complicações

As principais complicações do tratamento cirúrgico são infecção (profundas e superficiais, precoces e tardias, abscesso epidural), complicações de natureza neurológica (lesão da medula, raízes ou plexo), pseudoartrose, complicações relacionadas aos implantes (implantes sintomáticos, quebra e deslocamento), desbalanço espinhal (coronal, sagital, crankshaft ou assimetria dos ombros), complicações relacionadas ao posicionamento do paciente (perda da visão, ulcerações cutâneas, compressão ou lesão nervosa) e morte. Para minimizar esses riscos, os pacientes devem ter uma boa avaliação pré-operatória, máximo de cuidado na técnica cirúrgica desde o posicionamento para evitar lesões iatrogênicas. Alguns recursos como o uso do potencial evocado, se disponível, pode ser usado para diminuir o risco de lesão neurológica durante o ato cirúrgico.

 

Futuro

Novos materiais com melhor integração, estudos biológicos que ajudem na consolidação da artrodese e métodos que aumentem a segurança devem ser o futuro do tratamento cirúrgico da escoliose.