Fratura de coluna

Fratura de coluna - (Afecções traumáticas da coluna vertebral)

Coluna cervical alta

Neste segmento da coluna cervical, algumas lesões características ocorrem, apresentando evolução e tratamento diferentes e serão analisadas individualmente: fraturas do côndilo occipital, fratura do atlas, luxações C1 – C2, fraturas do dente do áxis (processo odontóide) e fraturas do “enforcado”.

 

Anatomia e biomecânica

As lesões traumáticas da coluna cervical alta devem ser estudadas separadamente das lesões localizadas no segmento inferior da coluna cervical, pois apresentam características anatômicas e biomecânicas totalmente diferentes entre si. O conjunto formado pelas duas primeiras vértebras cervicais associadas ao occipital tem sido conceituado como unidade cervicocrânio, havendo uma série de lesões, bastante características, que ocorrem exclusivamente nesta região da coluna, justificando-se uma revisão da anatomia e biomecânica desde segmento para uma melhor compreensão das afecções traumáticas que aí podem ocorrer.

Os côndilos occipitais são as partes laterais do osso occipital, este último é constituído de quatro partes, a saber: a basilar, anteriormente, as já citadas laterais ou condilares e uma escamosa, posteriormente. A parte basilar, bastante fina na região foraminal, estende-se anteriormente em formato quadrangular até se unir ao osso esfenoidal, por articulação cartilaginosa que se ossifica por volta dos 25 anos de idade. Os côndilos aproximam-se entre si anteriormente ao forame magno; ínfero-lateralmente estão as superfícies articulares para as facetas do atlas. Na borda medial do côndilo há uma incisura ou tubérculo para a inserção do ligamento alar e, em sua base, encontra-se o canal para o nervo hipoglosso. Póstero-lateralmente aos côndilos há um processo jugular e sua incisura, por onde passam a veia jugular interna e o IX, o X e o XI pares de nervos cranianos.

Articulando-se com os côndilos occipitais está a primeira vértebra cervical, o atlas, que não apresenta corpo vertebral, possui dois arcos um anterior e outro posterior, não há processo espinhoso desenvolvido na união das hemilâminas posteriores, mas um pequeno tubérculo dorsal. Nas massas laterais existem as superfícies articulares superiores em articulação com o osso occipital e as inferiores para com o áxis.Na face medial de cada massa lateral se insere o ligamento transverso que divide o forame delimitado pelos arcos e massas laterais em dois segmentos: o anterior, no qual se localiza o dente do áxis, e o posterior, no qual passa a medula. Articula-se com o áxis a Segunda vértebra cervical, através de sua faceta articular inferior.

O áxis apresenta lâmina, pedículo, processo espinhoso, processos transversos e forames tal qual as demais vértebras cervicais, com algumas diferenças quanto às proporções destas mesmas estruturas. Observa-se, no entanto, sobre seu corpo, o processo odontóide ou dente do áxis, literalmente o pivô da articulação atlantoaxial. Nesta articulação se dá aproximadamente 50% do movimento de rotação da cabeça.

Os movimentos possíveis no segmento occipipto-atlantoaxial são estabilizados por um conjunto de ligamentos e pela membrana tectorial. A membrana tectorial, o ligamento nucal, o ligamento longitudinal posterior e o ligamento cruciforme conferem estabilidade regional ao movimento de flexão da porção superior da coluna cervical. A estabilidade aos movimentos de rotação e inclinação lateral é conferida pelos ligamentos alares. A rotação da cabeça para a direita é limitada pelo ligamento alar esquerdo e vice-versa, conforme esclarecem Dvorak e Panjabi, e, durante a inclinação da cabeça para um lado, a porção occipital do ligamento alar do mesmo lado está relaxada e a porção mais próxima ao atlas está estirada. O atlas move-se na mesma direção da inclinação, porém não se observa sua rotação. O movimento de extensão de parte superior da coluna cervical é limitado principalmente pela porção transversa dos ligamentos alares. Quando se adiciona ao movimento de rotação da cabeça o movimento de flexão, há estiramento máximo dos ligamentos alares, com maior vulnerabilidade de lesão.(figuras 1,2,3,4).


 

 

Incidência

Em revisão da literatura, podem-se observar pontos comuns nas histórias naturais das fraturas de coluna cervical alta, tais como mecanismo de trauma, sexo, faixa etária acometida, tipos de fratura, métodos diagnósticos, tratamento, comprometimento de estruturas vizinhas e evolução após o tratamento.
Em geral, este tipo de fratura é causado por acidentes envolvendo traumas de grande energia, tais como acidentes automobilísticos, na grande maioria dos casos e acidentes ocorridos na prática esportiva. Em função dos próprios tipos de fatores causais, mormente são acometidos os indivíduos jovens, na segunda e terceira décadas de vida, principalmente os do sexo masculino.

 

Fraturas do côndilo occipital

Classificação

As fraturas do côndilo occipital classificam-se, conforme proposta de Anderson e Montesano em publicação do ano de 1988, segundo a anatomia regional, a biomecânica das estruturas envolvidas e suas morfologias (fig.5).

Apresentam-se três grupos de fraturas de côndilo occipital. Em um primeiro grupo (tipo I), observa-se fratura impactada do côndilo occipital, tendo como mecanismos de trauma a carga axial do crânio sobre o atlas. Nesta há comunicação do côndilo occipital sem ou com mínimo desvio dos fragmentos em direção do forame magno. A membrana tectorial encontra-se intacta, bem como o ligamento alar contralateral à fratura, garantindo sua estabilidade. Em um segundo grupo (tipo II), tem-se a fratura do côndilo occipital como parte de uma fratura da base do crânio que se apresenta com traço em direção ao forame magno. É fratura causada por trauma direto regional e é estável em função da integridade dos ligamentos alares e da membrana tectorial. O terceiro grupo (tipo III) traz a fratura-avulsão do côndilo occipital pelo ligamento alar, causada por rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação dos dois movimentos. Neste caso, devido à lesão do ligamento alar contralateral e da membrana tectorial, observa-se uma lesão potencialmente instável.

 

Diagnóstico

As fraturas de côndilo occipital são de difícil diagnóstico, dada a inespecificidade de seu quadro clínico. É extremamente difícil a sua visualização com as técnicas radiográficas convencionais, sendo necessária a utilização de métodos de diagnóstico por imagem mais sofisticados para seu reconhecimento. Entre estes métodos destaca-se a TC, sendo que esta permite a reconstrução das imagens nos planos sagital e coronal, bem como a reconstrução tridimensional.

Cabe ressaltar que, devido à necessidade de exames específicos para o diagnóstico destas fraturas, muitas vezes elas passam despercebidas, apresentando, o paciente, quadro de dor persistente na região cervical posterior, acompanhado de espasmo muscular por longo período sem que se suspeite da existência da lesão. Outra situação bastante comum é o diagnóstico destas fraturas como achado de exames para verificação de quaisquer outras lesões do segmento craniocervical, como fratura do processo odontóide, fratura da base do crânio e outros. GOLDSTEIN, S.J.; WOODRING, J.H.; YOUNG, A.B. Occipital condyle fracture associated with cervical spine injury. Surg. Neurol., v. 17, pp. 350-352, 1982.

A transição occipitocervical deve ser avaliada com extrema atenção, especialmente nos pacientes que apresentam traumatismos de face e crânio associados (Figura 6).

 

Tratamento

O tratamento conservador das fraturas do côndilo occipital evolui com bons resultados, ficando o paciente livre de dor cervical, mantendo o arco total de movimento do segmento envolvido, em média após três meses de tratamento. Preconiza-se o uso do colar tipo Philadelphia para os casos classificados como tipo I ou II de Anderson e Montesano e uma imobilização mais rígida, como halogesso ou gesso tipo Minerva para as fraturas classificadas como tipo III (figura 7).

 

As lesões dos pares cranianos devem ser tratadas com corticoterapia inicial e, com esta, associada à imobilização, observa-se recuperação espontânea da função destes nervos em alguns dias, caracterizando neuropraxia dos mesmos.

 

Fratura do atlas

Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o atlas força-o sobre o áxis, determinando a sua ruptura nos pontos mais fracos, que são os arcos anterior e posterior, com conseqüente afastamento das massas laterais, o que constitui a denominada fratura de Jefferson.

Podem aparecer também fraturas isoladas do arco posterior, que são consideradas resultantes da compressão vertical sobre a cabeça em extensão.

Raramente as fraturas do atlas apresentarão déficit neurológico devido ao amplo diâmetro do canal nesta região e ao fato de as fraturas de C1 geralmente promovem um aumento do canal, a não ser quando associada à fratura do dente de C2 ou a lesão do ligamento transverso.

A pressão exercida sobre o atlas pode não só determinar a fratura dos arcos como também a ruptura do ligamento transverso, que é a principal estrutura a assegurar a estabilidade anterior dessa vértebra, impedindo o seu escorregamento sobre o áxis (figura 8).

 

Nas fraturas de Jefferson é fundamental para o prognóstico saber se houve ou não a ruptura do ligamento transverso.

Nas radiografias de frente o diagnóstico feito pela observação da articulação C1 – C2. Normalmente deve haver continuidade da linha vertical traçada sobre as margens laterais das massas laterais do atlas, e dos maciços articulares do áxis; quando há fratura dos arcos anterior e posterior do atlas, essa continuidade desaparece devido ao afastamento das massas laterais.

Resta saber até quando o afastamento é compatível com a integridade do ligamento transverso. Estudos experimentais em cadáveres demonstram que, se o afastamento for maior do que 7mm, houve ruptura do ligamento (Figura 9).

 

Se ocorrer ruptura haverá instabilidade C1 – C2 que permanecerá mesmo após a consolidação das fraturas dos arcos, o que facilitará a ocorrência de luxação C1 – C2, mesmo com pequenos traumatismos (Figura 10).