Trauma raquimedular

Trauma raquimedular (TRM)

Introdução

A evolução da sociedade moderna veio propiciar maior exposição do homem às lesões traumáticas, principalmente nos centros urbanos e estradas que ligam estes centros. Tal fato explica a maior ocorrência de traumatismos bem como a maior gravidade e multiplicidade das lesões traumáticas.
No Brasil a prevalência de TRM é de 40 casos novos/ ano/ milhão de habitante, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80% das vítimas são homens e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade,trata-se definitivamente de uma patologia de alto impacto sócio-econômico no nosso país, o custo para a sociedade por paciente permanece terrível.

Cerca de 40% dos pacientes com traumatismo raquimedular não apresentam comprometimento neurológico imediatamente após o acidente. Daí a importância do diagnóstico precoce e da correta manipulação do paciente politraumatizado para que um paciente com lesão osteoarticular da coluna vertebral , sem lesão neurológica, não sofra esta grave lesão em função de manuseio incorreto. Por este motivo, todo politraumatizado com trauma crânio-encefálico ou comprometimento do nível de consciência deve ser considerado como potencial portador de fratura de coluna cervical

O paciente sob suspeita de lesão da coluna deve ser imobilizado com colar e manipulado em bloco com auxílio de prancha rígida desde o momento do resgate.

No atendimento inicial, cuidados especiais devem ser tomados quando for necessária intubação oro-traqueal, que idealmente deve ser realizada com auxílio de endoscopia e com a menor movimentação da coluna cervical.

Após os primeiros cuidados e estando o paciente adequadamente ventilado e hemodinamicamente estável, serão realizados os exames radiográficos da região supostamente comprometida.

O tratamento das fraturas da coluna vertebral no paciente politraumatizado tende a ser mais imediato e mais intervencionista, fazendo com que lesões que isoladamente seriam tratadas de modo conservador  sejam tratadas cirurgicamente. Tal atitude visa a melhoria das condições de manipulação do paciente e início mais precoce de sua reabilitação

As lesões traumáticas da coluna cervical podem ocorrer em uma série de diferentes mecanismos de trauma, desde pequenas quedas de própria altura até grandes acidentes de trânsito, com trauma de alta energia. Em nosso serviço, as causas mais freqüentes das lesões fechadas são: acidentes de trânsito, quedas e mergulho em local raso.

Vale lembrar a importância da prevenção e da criação de centros especializados para tratamento da lesão medular, medidas estas que contribuem para diminuição de pacientes lesados e fundamentalmente para uma melhor terapêutica do paciente TRM, a diminuição de mortalidade e principalmente de morbidades, como úlceras, escaras, infecções urinárias e pulmonares tem sido documentada nestes centros.

 

Definição

A história do trauma raquimedular  pode ser dividido em agudo ou crônico e também em  primário ou secundário. Tanto o primário quanto o secundário podem ter fases agudas e crônicas.

A lesão primária é ocasionada da transferência da energia cinética para a substância da medula espinal, do rompimento dos axônios, de danos das células nervosas e da ruptura dos vasos sangüíneos. Durante as 8 primeiras horas após o trauma ocorrem hemorragia e necrose na substancia central da medula (cinzenta). Após isto temos migração de células gliais e edema no local da lesão, com a cicatrização desta.

A lesão secundária resulta da isquemia causada pela redução do fluxo sangüíneo para o segmento danificado. Esta redução pode ser causada por uma alteração do canal vertebral, hemorragia ou edema significantes.

A cicatriz formada no local da lesão pelas células gliais leva a uma lesão crônica, pois esta não só inibe o crescimento axonal fisicamente como libera substâncias que inibem o seu crescimento. Pequenos cistos podem ser encontrados no local, levando em alguns pacientes a uma siringomielia pós-traumática.Estas alterações anatômicas e morfológicas na medula espinhal após o trauma foram bem definidas em estudos prévios.

 

Classificação

O prognóstico de um trauma raquimedular geralmente só pode ser definido após as primeiras 24 horas, quando termina o chamado “choque medular”, período de arreflexia, paralisia motora e perda da sensibilidade. Este choque medular pode ser definido como uma interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, que é demonstrada fisicamente pela ausência do reflexo bulbocavernoso (figura 1). Este reflexo é testado fazendo um estimulo na glande ou no clitóris e checando se há ou não contração do esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é sinal que o paciente já esta fora do choque medular.

 

Após a saída do choque, deve-se  examinar detalhadamente o paciente para se identificar o nível neurológico da lesão. Para isto, deve-se medir a sensibilidade e a motricidade do paciente. Atualmente o padrão internacional tem como base uma tabela da ASIA. que sistematiza o exame neurológico em dermátomos e miótomos chaves e atribuem uma pontuação para cada item deste (figuras  2 e 3).

A força motora é medida em uma escala que varia de 0 a 5 pontos por grupo muscular. Zero é quando não ocorre nem fasciculação muscular, 1 é quando temos fasciculação mas não movimentação, 2 é quando temos movimentação em um plano horizontal que não vence a gravidade, 3 é uma movimentação que vence a gravidade porém não vence nenhuma resistência, 4 é uma movimentação que vence alguma resistência e 5 é a força muscular normal.

C5- flexão do cotovelo
C6- extensão do punho
C7- extensão dos dedos
C8- flexão dos dedos
T1- abdução dos dedos
L2- flexão do quadril
L3- extensão da coxa
L4- dorsiflexão do pé
L5- extensão do hálux
S1- flexão plantar

 

A sensibilidade é testada de acordo com os dermátomos e é dividida em ausente (zero pontos), presente porém com sensação de formigamento (1 ponto) e normal ou completa (2 pontos).

 

O nível neurológico da lesão é o último nível normal (tanto em força muscular quanto em sensibilidade) do paciente. Se abaixo deste nível não houver nenhuma função motora ou sensitiva, esta lesão é considerada completa. Caso haja abaixo do nível neurológico uma preservação parcial tanto da função motora ou da função sensitiva, esta lesão é considerada incompleta. Vale a pena relembrar que isto só pode ser dito após o fim do choque medular, ou seja, reflexo bulbocavernoso presente, que geralmente ocorre nas primeiras 24 horas após o trauma em 99% dos pacientes.

Existe uma outra escala de deficiência descrita por Frankel, que é rotineiramente usada no seguimento clínico dos lesados medular para avaliar possíveis recuperações.

  • A  - Completa – Não há função motora ou sensitiva abaixo da lesão
  • B – Incompleta – Há função sensitiva porém não há função motora abaixo do nível da lesão
  • C – Incompleta – Há função sensitiva  e função motora não funcional abaixo do nível da lesão
  • D – Incompleta – Há função sensitiva e motora funcional abaixo do nível da lesão
  • E – Normal – as funções sensitivas e motoras estão normais abaixo do nível da lesão.

 

Tipos de lesões neurológicas

 

  • Lesão de raízes: espera-se que ocorra recuperação pelo menos parcial.
  • Lesão medular incompleta: Pode ou não haver recuperação dos déficits. Quanto maior e mais rápida a recuperação melhor o prognóstico.
  • Lesão de Brown Sequard: Hemissecção medular . Paralisia homolateral e hipoestesia térmica e dolorosa contralateral. Tem bom prognóstico, com mais de 90% de recuperação do controle vesical e intestinal e capacidade para deambular.
  • Síndrome centro-medular: Associa-se a lesões em hiperextensão em indivíduos de meia idade com osteoartrite. Agudamente ocorre quadriplegia flácida. Cinqüenta a 60 % readquirem a motricidade e sensibilidade nas extremidades inferiores e tronco, conseguem controlar a bexiga e andar com espasticidade, permanecendo, porém, uma paralisia significante das mãos.  
  • Síndrome anterior da medula: Apenas permanece a propriocepção. O prognóstico é bom se houver recuperação progressiva nas primeiras 24 horas, porem usualmente o prognóstico é ruim com apenas 10% de recuperação.
  • Síndrome posterior da medula: Perde a sensibilidade à pressão, dor profunda e propriocepção. É muito rara.
  • Lesões completas: Déficit neurológico é evidente, não existe função motora ou sensorial. A presença de reflexo bulbocavernoso indica que S3 e S4 e anatomicamente funcional e não existe choque medular. Se o reflexo bulbocavernoso está ausente a lesão não pode ser classificada até o final do choque medular.

 

Tratamento

O tratamento do doente vítima de TRM inicia-se na abordagem inicial do paciente politraumatizado, segundo especificações do ATLS , tomando- se os cuidados necessários quanto a imobilização da coluna a fim de se evitar a progressão ou mesmo o surgimento de lesões neurológicas. Após a estabilização do paciente e realização diagnóstica de TRM com exame físico e exames secundários de imagem como Rx, TC ou RM cervical, deve-se proceder a estabilização da lesão cervical, geralmente com o uso de tração em halo craniano, até a programação do tratamento definitivo, que geralmente consiste na redução cruenta da fratura e fixação interna da mesma.Caso o paciente tenha sido atendido nas primeias 8 horas após o trauma deverá ser instituído a corticoterapia, salvo os pacientes com contra-indicações, segundo protocolo instituído pelo  NASCISIII, a fim de evitar possíveis lesões secundárias à medula.Este protocolo consiste na aplicação de metilpredinisolona na dose de 30mg/kg ev na primeira hora, seguido de 5,4mg/kg/hora nas próximas 23hs, isto quando paciente chega ao hospital dentro de 3hs do trauma. Quando chega entre 3-8hs, manter esquema de 5,4mg/kg/hora por 48hs. Após 8hs não realizar corticoterapia. Contra-indicações para corticoterapia: gravidez, criança, imunossuprimido, fx exposta, infeccção grave ou risco de vida.Cuidados: monitorar PA, glicemia, e realizar proteção gástrica.

Nas últimas duas décadas, várias pesquisas vem sendo realizadas na tentativa de obter-se um tratamento mais efetivo para a lesão medular espinal. Todas essas pesquisas envolvem basicamente quatro formas de abordagem do paciente com lesão medular aguda: a cirúrgica, a farmacológica, a biológica e a por meios físicos.

O tratamento cirúrgico tem se beneficiado muito das inovações tecnológicas que propõem cada vez mais técnicas mais rápidas, seguras e com maior poder de estabilização da lesão óssea.O tratamento farmacológico restringe-se a corticoterapia a fim de evitar lesões secundárias, porém novas drogas estão sendo testadas e poderão ser introduzidas num futuro próximo, como o gangliosídeo.O tratamento biológico consiste na maior esperança para o lesado medular, a expectativa de que o uso de células tronco possa proporcionar uma restauração da via neurológica acometida no trauma, vem estimulando diversas pesquisas nesta direção, entretanto ainda estamos em fase inicial desta metodologia.Já a terapia por meios físicos, como a câmara hiperbárica, não demonstrou benefícios nos ensaios animais (figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7).